· 366 ·临床药学是现代医院药学的核心，是以药学和临床医学为基础，以病人利益为中心，以保障病人用药安全、有效、经济为主要工作内容的应用学科[1]。

我院自成立起近10年来，临床药学取得了一定的成绩，积累了工作经验。

目前是卫生部临床药师培训基地，重症监护室（intensive care unit, ICU ）临床药师是培训专业之一。

本文通过对1例ICU 患者的药学监护，介绍我院临床药师在ICU 的具体工作方法和体会，旨在为国内临床药学工作提供一些借鉴。

本例老年患者，伴有多器官功能障碍（肺部、肾脏），在药物治疗过程中更需给予严密的药学监护。

1 病例概况患者，男性，87 a ，既往患有糖尿病2年、高血对1例重症肺炎伴肾功能衰竭患者的药学监护赵 蕊1，钱 云2（1. 浙江大学医学院附属邵逸夫医院药剂科，浙江 杭州 310016；2. 浙江大学医学院附属邵逸夫医院危重医学科，浙江 杭州 310016）[摘要] 1例87 a 男性患者，因重症肺炎伴呼吸衰竭、休克、肾功能衰竭入ICU ，先后予以莫西沙星、头孢哌酮舒巴坦联合万古霉素和卡泊芬净抗感染，多巴胺升压、氢化可的松抗休克以及肠外营养等治疗。

该患者有糖尿病史，在肠外营养支持过程中，对患者血糖情况进行监测；根据患者肝肾功能情况，及时调整抗菌药物剂量，并对莫西沙星致神经系统不良反应进行监测。

治疗期间，临床药师在药物剂量调整，营养状况评估，潜在的药物不良反应，生命体征监测特别是肝肾功能情况等方面提供了全面及时的药学服务。

[关键词] 临床药师；药学监护；肾功能衰竭；营养；药品不良反应[中图分类号] R969.3 [文献标识码] A [文章编号] 1672 – 8157(2010)06 – 0366 – 03Pharmaceutical care on a patient with severe pneumonia and renal failureZHAO Rui 1, QIAN Yun 2(1. Department of Pharmacy, Sir Run Run Shaw Hospital Affiliated to Medical School of Zhejiang University,Hangzhou 310016, China; 2. Department of Critical Care Medicine, Sir Run Run Shaw Hospital Affiliated to Medical School of Zhejiang University, Hangzhou 310016)[ABSTRACT] An 87-year-old male patient with severe pneumonia accompanied with respiratory failure, shock and renalfailure was hospitalized in ICU. The patient was treated with combination use of moxifloxacin, cefoperazone and sulbactam, vancomycin and caspofungin for anti-infection, dopamine for boosting pressure, hydrocortisone for septic shock and parenteral nutrition therapy. The patient had the history of diabetes, the blood sugar levels were monitored during the therapy of nutritional support; the dose of antibacterials were adjusted timely according to liver and kidney function; the nervous system adverse reaction caused by moxi floxacin was monitored. During the treatment, clinical pharmacist timely assessed the drug therapy, and provided the pharmaceutical care on the dose adjustment, nutritional status assessment, monitoring potential adverse drug reactions and the vital signs especially for liver and kidney function.[KEY WORDS] Clinical pharmacist; Pharmaceutical care; Renal failure; Nutrition; Adverse drug reaction压40年。

因胸闷气促、尿少1月余、呼吸困难13 d 入院。

入院时胸闷气促，咳痰带血丝，全身浮肿、尿少。

胸片示两下肺感染，肌酐（Cr ）曾进行性升高达9.3 mg·dL -1，尿素氮（BUN ）153 mg·dL -1。

予以抗感染及持续性血液净化疗法（CRRT ）、静脉营养、机械通气等治疗。

患者病情无明显好转，5 d 前开始发热，体温波动于38 ℃左右；痰多，呈血性；血压下降，于2009年7月6日转入ICU 治疗。

ICU 查体：T 38 ℃，P 103次·min -1，R 13次·min -1，BP 94/32 mmHg （1 mmHg = 0.133 kPa ），多巴胺维持；经口气管插管，机械通气，吸氧浓度70%，氧饱和度93%。

两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。

心界向左下扩大，心律齐，心音无亢进。

腹部平软，肝脾肋下未及。

留置右侧颈内静脉导管，右股静脉血透管，导[作者简介] 赵蕊，女，博士，副主任药师，主要从事临床药学工作。

Tel ：（0571）86006809万方数据尿管。

辅助检查：Cr 3.3 mg·dL-1，BUN 77 mg·dL-1，WBC 7.35×109·L-1，N 96%；hsCRP（超敏C反应蛋白）126.17 mg·L-1；前降钙素原（PCT）10 ng·mL-1。

胸片：两肺广泛感染。

入ICU诊断：（1）重症肺炎；（2）休克，感染性? 心源性?（3）呼吸衰竭；（4）肾功能衰竭；（5）高血压病；（6）2型糖尿病。

2 主要治疗经过和药学监护患者在外院曾用多种抗生素如哌拉西林/他唑巴坦、头孢米诺、氟康唑、卡泊芬净等，入院后给予莫西沙星抗感染治疗，后根据药敏试验调整为头孢哌酮/舒巴坦联合万古霉素及卡泊芬净针抗感染；多巴胺、多巴酚丁胺及去甲肾上腺素抗休克；血液透析；全肠外营养TPN；白蛋白注射液纠正低蛋白血症；补液纠正水电解质平衡；胰岛素控制血糖等治疗，因病情无好转自动出院。

2.1 临床药学监护点1：患者的营养支持ICU的多数患者都涉及到营养支持问题，包括肠内营养和肠外营养。

我院制定了肠外营养协定医嘱单，经药师审方后由静脉药物配置中心（PIV AS）专门配置。

由于肠外营养对患者的血糖影响较大，因此对于使用肠外营养的患者，须关注每日血糖变化，并以此参照建议医生调整胰岛素、总热卡或各营养成分的比例。

鉴于该患者肾功能衰竭，因此一些常规在TPN中使用药物需禁用，如丙氨酰谷氨酰胺，严重肾功能不全（肌酐清除率< 25 mL·min-1）者及严重肝功能不全者禁用；甘油磷酸钠为静脉磷补充剂，严重肾功能不全者禁用，因此TPN中均未加用。

同时，选择适合肾功能衰竭患者使用的复合氨基酸9R注射液（肾安注射液）代替常规使用的复方氨基酸。

鉴于危重患者急性应激期营养支持，能量供给20 ~ 25 kcal·kg-1·d-1，在应激与代谢状态稳定后，能量供给量可适当增加至25 ~ 30 kcal·kg-1·d-1[2]。

根据患者情况，其每日热卡需求应在1500 kcal。

药师同医生一起制定了TPN处方，且密切关注患者的血糖值，随时调整胰岛素的用量。

胰岛素给药方案为：血糖值150 ~ 200 mg·dL-1，给予皮下注射常规胰岛素4 IU；血糖值200 ~ 250 mg·dL-1，给予皮下注射常规胰岛素6 IU；血糖值250 ~ 300 mg·dL-1，给予皮下注射常规胰岛素8 IU；血糖值300 ~ 350 mg·dL-1，给予皮下注射常规胰岛素10 IU。

若血糖值低于50 mg·dL-1或高于350 mg·dL-1，则通知医生。

2.2 临床药学监护点2：关注患者肝肾功能变化，及时调整药物剂量由于该患者肾功能衰竭（肝功能尚可），因此经验性给予莫西沙星，该药对于肾功能不良患者无需调整剂量。

7月10日痰培养显示鲍曼不动杆菌100%，对头孢哌酮/舒巴坦敏感，因此停用莫西沙星改用头孢哌酮/舒巴坦抗感染。

患者当日肌酐为4.9 mg·dL-1，经计算用药剂量应为1 g，q 12 h。

血液透析后应追加一次剂量。

7月13日患者病情加重，经验性给予万古霉素及卡泊芬净。

根据患者的肌酐清除率（< 10 mL·min-1），万古霉素给予首次剂量1000 mg后，每周给药1次（当日血透后给予），每次1000 mg。

而卡泊芬净对于肾功能不全及血透患者无需调整剂量；但肝功能不全患者则须依具体情况调整剂量：如为轻度肝功能不全则无需调整剂量；如为中度肝功能不全则可在首剂70 mg之后每日给予35 mg的剂量；如为严重肝功能不全，目前尚缺乏临床治疗经验，可考虑在首剂70 mg之后进一步减少日剂量。

该患者肝功能尚可，因此首次剂量70 mg，之后每日给予50 mg维持剂量。

2.3 临床药学监护点3：关注药物不良反应莫西沙星是第四代广谱氟喹诺酮类抗菌药，临床应用日趋广泛。

根据文献[3-4]报道，莫西沙星出现的不良反应主要集中在神经系统症状如幻听、幻觉、谵妄等，并且喹诺酮类药物静脉给药易发生静脉炎。

该患者为87 a老年患者，因此我们需要特别关注精神系统症状，同时指导护士合理给药。

鉴于患者一直处于昏迷状态，因此是否发生精神症状较难评判。

0.4 g莫西沙星给药时间应该在90 min以上，提醒医生在开具医嘱时注明输液时间，护士在输液操作时严格掌握给药时间。