慢性阻塞性肺疾病中医诊疗规范【定义】慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一种具有气流受限特征的疾病，这种气流受限不完全可逆，呈进行性发展。

与肺部对有害气体或颗粒的异常炎症反应有关。

慢性阻塞性肺病属于中医“咳嗽”、“肺胀”、“痰饮病”等范畴。

【诊断标准】1.COPD的诊断标准患者有明显的危险因素接触史，有不能完全逆转的气流阻塞，可伴有或不伴有咳嗽、咳痰等临床症状。

除其他肺部疾病所致的气流阻塞外。

2.COPD急性加重的诊断COPD患者急性加重时的伴发症状有气喘和胸闷、咳嗽加重和痰量增多、痰液颜色的改变和黏稠度增加以及发热。

患者常有许多非特异的主诉，如不适、疲乏、抑郁、失眠、嗜睡和昏睡。

(1)肺功能检查提示最大呼气流量(PEF)<100L/min或FEV1<1L，表明病情危重。

(2)呼吸室内空气时，动脉血气分析PaO2<60mmHg和(或)SaO2<90％，表明呼吸衰竭。

(3)PaO2<50mmHg，PaCO2>70mmHg和pH<7.30，表明有生命危险，需要人住重症监护病房进行治疗。

(4)X线胸片有助于识别类似于COPD急性加重的其他疾病。

3.疾病严重程度分级Ⅰ级（轻度）：FEV1/FVC<70％，FEV1占预计值的百分比≥80％。

Ⅱ级（中度）：FEV1/FVC<70％，50％≤FEV1占预计值的百分比<80％。

Ⅲ级（重度）：FEV1/FVC<70％，30％≤FEV1占预计值的百分比<50％。

Ⅳ级（极重度）：FEV1/FVC<70％，FEV1占预计值的百分比<30％或30％≤FEV1占预计值的百分比<50％，合并呼吸衰竭或临床有右心衰竭的体征。

【辨证分型】本病是在慢性支气管炎、阻塞性肺气肿所致肺、脾、肾、心虚衰的基础上，感受外邪，引动肺中伏饮发而为病，呈现“本虚标实”之候，以痰热壅盛、阳虚水泛、气滞血瘀、痰浊蒙窍、元阳欲脱为主要表现，其主要症状有咳逆上气、痰多、胸闷、喘息、动则加剧，心慌心悸，面唇紫绀，肢体浮肿，甚则吐血、便血、谵妄、嗜睡、抽搐、厥脱等症候。

1.痰浊壅肺型辩证依据：咳嗽痰多，色白黏腻或呈泡沫，短气喘息，稍劳即著，怕风汗多，脘痞纳少，倦怠乏力。

舌质偏淡，苔薄腻或厚腻，脉滑。

2.痰热郁肺型辩证依据：咳喘气短，痰黄稠黏，发热，胸憋闷不能平卧，烦躁，大便秘结，小便黄赤，口干渴，面部下肢浮肿，门唇发绀。

舌红或紫绛，苔黄或黄腻，脉数或滑数。

3.痰蒙神窍型辩证依据：咳喘，喉中痰呜，神志恍惚，谵妄，烦躁不安，撮空理线，表情淡漠，嗜睡昏迷，肢体抽搐。

舌质绛或暗红，苔白腻或黄腻，脉细滑数。

4.阳虚水泛型辩证依据：咳喘加重，动则尤甚，喘不能卧，面浮，下肢肿，甚至一身悉肿。

按之凹陷，胸部胀满有水，心悸心慌，咳痰清稀，脘痞纳差，少尿肢冷。

舌胖质暗，苔白或白滑腻，脉沉细或沉涩无力。

5.肺肾气虚型辩证依据：呼吸浅短难续，声低气怯，甚则张口抬肩，倚息不能平卧，咳嗽，痰白如沫，咳吐不利，胸闷心慌，形寒汗出，或腰酸肢冷，小便清长。

舌淡紫暗，脉沉细无力。

【治疗方案】1.治疗原则（1）减少危险因素：戒烟、减少职业粉尘和化学品吸人及减少室内外空气污染，是预防COPD发生和防止病情进展的重要措施。

戒烟是唯一最有效和最经济的降低COPD危险因素和中止其进行性发展的措施。

现在已有几种有效的戒烟药物可以应用。

（2）稳定期的处理：COPD阶梯治疗方法①轻度COPD患者：按需给予患者支气管扩张剂。

②中度COPD患者：应用一种或数种支气管扩张剂进行规则治疗及康复治疗，如果吸人糖皮质激素能显著地改善症状和肺功能，则可应用吸人糖皮质激素。

③重度COPD患者：应用一种或数种支气管扩张剂进行规则治疗及康复治疗，如果吸人糖皮质激素能显著地改善症状和肺功能或减少反复加重的患者，可应用吸人糖皮质激素。

④极重度COPD患者：规则应用一种或数种支气管扩张剂，对于吸人糖皮质激素能显著地改善症状和肺功能或减少反复加重的患者，可应用吸人糖皮质激素；应注意并发症的治疗；给予康复治疗；如有呼吸衰竭可长期氧疗。

上述各级治疗均应避免按触危险因素，有必要可注射流感疫苗。

(3)急性加重期的处理①控制性氧疔：氧疗开始后，应在30min内做动脉血气分析，以保证适当的氧合水平，避免CO潴留或酸中毒。

2②支气管扩张剂：包括吸入性β受体激动剂或抗胆碱药以及口服茶碱类药物。

③糖皮质激素：COPD急性加重时，推荐应用口服或静脉注射糖皮质激素。

但长期应用也未必能获得更好的疗效，反而可能增加副作用。

④抗生素：仅在COPD患者呼吸困难，咳嗽加重，痰量增加且呈脓性时，抗生素治疗才可见效。

应根据当地的细菌谱情况及药物敏感性状况，选用抗生素。

⑤机械通气：对重度COPD患者应用机械通气的主要目的是降低死亡率和减轻症状。

机械通气支持包括无创(NIPPV)和有创(常规)通气两种：无创机械通气：NIPPV的成功率达80％～85％，在治疗初4h内可提高pH值，降，减轻呼吸困难，且可缩短住院时间，进而降低死亡率和插管率。

低PaCO2NIPPV的选择标准为：a.中至重度呼吸困难，伴有辅助呼吸肌的参与和腹部矛盾运动。

45～60mmHg)。

b.中至重度酸中毒(pH7.30～7.35)和高碳酸血症(PaCO2c.呼吸频率>25次/min。

不适合应用NIPPV的标准：a.呼吸停止。

b.心血管系统不稳定(低血压、心律失常、心肌梗死)。

c.嗜睡、精神状态损伤、无法合作的患者。

d.有高度误吸的危险性者；有黏稠或大量的分泌物者。

e.近期有面部或胃食管手术史。

f.有颅面部创伤、鼻咽部异常。

g.过度肥胖。

有创机械通气：常用通气模式有辅助与控制通气(A/C)、同步间歇指令通气(SIMV)和压力支持通气(PSV)。

有创机械通气的指证：a．有严重呼吸困难伴辅助呼吸肌参与和腹部矛盾运动。

b．呼吸频率>35次/min。

c.有威胁生命的严重低氧血症(PaO2<40mmHg或PaO2/FiO2<200)。

d．严重的酸中毒(pH<7.25)和高碳酸血症(PaCO2>60mmHg)。

e.呼吸停止。

f．有嗜睡、精神状态损伤。

g.有心血管并发症(低血压、休克、心力衰竭)。

h．有代谢异常、脓毒血症、肺炎、肺栓塞、肺气压伤、大量胸腔积液并发症。

i．NIPPV失败或不适宜进行NIPPV的患者。

2.辨证施治慢性阻塞性肺病的治疗多按急性发作期与缓解期进行分治。

急性期根据病邪的性质，分别采取驱邪宣肺(辛温或辛凉)，降气化痰(温化、清化)，温阳利水，甚或开窍、熄风、止血手法。

其中由于“痰热郁肺证”为其病情转归的重要环节，因此能否有效控制感染，是治疗成败的关键。

缓解期主要的治疗应针对“虚”和“瘀”的主要病理特点，用扶正固本和益气活血二法治疗，目的在于减少本病的急性发作，防止其发展。

(1)痰浊壅肺型治则：化痰降气，健脾益肺。

方药：苏子降气汤和三子养亲汤加减。

苏子10g，白芥子10g，莱菔子10g，葶苈子10g，橘红6g，法半夏10g，前胡10g，茯苓10g。

中成药：该证型患者平时可长期服用固本咳喘片，每次4片，每日2次。

其他疗法：①针灸：中府、肺俞、太白、大椎、丰隆。

针用泻法，足三里，针用补法，加灸。

②外敷：胆南星、白果等量，姜汁调敷肺俞、膈俞。

按摩：横擦左侧背部，以透热为度，又可按揉双侧尺泽、内关、足三里、丰隆以酸胀为度，每穴1min。

（2）痰热郁肺型治则：清热宣肺，化痰行水。

方药：麻杏石甘汤合五皮饮加减。

炙麻黄6g，杏仁10g，生甘草3g，生石膏30g，桑白皮10g，陈皮6g，生姜皮6g，大腹皮10g，茯苓皮12g。

中成药：橘红丸，每次12g，每日2次，温开水送服。

其他疗法：①针灸：肺俞、天突、尺泽、膻中、丰隆、合谷，针用泻法。

②外敷：大黄、五倍子、牡蛎等量，醋调外敷肺俞、膈俞。

（3）痰蒙神窍型治则：涤痰开窍，醒神通便。

方药：涤痰汤送服安宫牛黄丸。

法半夏10g，胆南星10g，橘红6g，枳实10g，茯苓12g，人参10g，石菖蒲5g，竹茹10g，甘草3g，生姜3片，大枣5枚。

送服安宫牛黄丸。

其他疗法：①针刺：人中、十宣、百会，用平补平泻针法；寒痰加中脘、气海、膻中、命门，用补法针法，可加灸；热痰可加大椎、中府、曲池、十二井、中脘、丰隆，用平补平泻针法，忌灸。

②体位排痰：体位宜侧卧伸颈或仰卧伸颈侧头，经常改变体位，拍背。

昏迷者可用吸痰器，注意咽喉清洁。

③雾化吸人化痰：痰稠胶黏，用生理盐水40ml，鲜竹沥水10ml，雾化吸人，每日2次。

④静脉给药：清开灵注射液40ml，加人5％的葡萄糖液体500ml中，每日2次，静脉点滴，心功能衰竭者，控制滴速在30滴/分以内。

(4)阳虚水泛型治则：温肾健脾，化湿利水。

方药：真武汤加减。

熟附子10g，茯苓12g，白术10g，白芍10g，生姜3片。

其他疗法：①针灸：步廊、神封、神藏、俞府、巨阙、膻中，针用补法；足三里、关元、命门，针用补法，加灸。

②熨法：花椒、吴朵萸、桂枝各l份，食盐2份，混合炒热，布包分熨神阙、肾俞、命门。

（5）肺肾气虚型治则：补肺纳肾。

方药：平喘固本汤和补肺汤加减。

党参(人参)15g，黄芪15g，炙甘草6g，熟地黄12g，胡桃肉12g，五味子9g，灵磁石15g，沉香3g，紫菀12g，款冬花12g，苏子12g，法半夏12g，橘红12g。

其他疗法：①针灸：命门、脾俞、胃俞、肾俞、肺俞、气海、关元、足三里，针用补法，留针30min，或加灸或穴位贴敷。

②推拿：直擦背部督脉，横擦前胸上部及背部心俞、肺俞，腰部肾俞、命门；以有热感为度。

病情稳定阶段，可长服百令胶囊。

3.西药治疗（1）COPD稳定期的治疗①COPD稳定期患者若咳喘症状不明显则无须用药治疗。

②若咳喘症状明显者可给予长效支气管扩张药物治疗，如时尔平200mg，bid；或帮备10mg，qd；或爱全乐气雾剂l喷tid治疗。

③长期家庭氧疗应每天给氧15h以上，适用于重度COPD患者，能改善血流动力至少达到60mmHg，学、增加运动能力、改进肺功能和精神状态。

目标是使PaO2)达到90％。

目前尚无证据表明，机械通气对稳定期和(或)动脉血氧饱和度(SaO2COPD患者能起治疗作用。

(2)COPD急性加重期的治疗①抗感染治疗：首先在应用抗生素前应留痰标本做细菌学检查，以明确病原体，然后给予头孢类抗生素、喹诺酮类抗生素等治疗，待病原体明确后予以相应的抗生素治疗，值得指出的是对于重症患者来说首次抗生素治疗的有效与否直接关系到疾病的预后。

②扩张气道药物治疗：建议口服长效β受体激动剂如帮备10mg，qd；或者雾化吸入β受体激动剂和M受体阻滞剂。