药物调整效果不理想，或减药PD症状加重时，应对症处理
① 认知障碍与痴呆：石杉碱甲、多奈哌齐、卡巴拉汀、加兰他敏 ② 幻觉和谵妄：氯氮平、喹硫平
③ 抑郁：SSRI类药、DR激动剂(普拉克索)
④ 易激惹状态：劳拉西泮、地西泮
自主神经功能障碍的治疗
最常见的自主神经功能障碍
便秘、
泌尿障碍 直立性低血压
DR激动剂
麦角类 溴隐亭(bromocriptine) 培高利特(pergolide) α-二氢麦角隐亭(Cripar) 麦角乙脲(lisuride) 卡麦角林(cabergoline) 非麦角类 吡贝地尔缓释剂(piribedil，泰舒达） 普拉克索(pramipexole，森福罗） 罗匹尼罗(ropinirole) 阿朴吗啡(APOKYN，Apomorphine)：针剂 罗替戈汀(Rotigotine)：硅树胶透皮贴剂
(二)中期PD治疗(Hoehn－Yahr Ⅲ级)
早期阶段首选DR激动剂、司来吉兰或金刚 烷胺/抗胆碱能药治疗 加用复方左旋多巴
早期阶段首选低剂量复方左旋多巴 增加复方左旋多巴剂量 或加用DR激动剂、司来吉兰、金刚烷 胺、COMT抑制剂
（三） 晚期帕金森病 (Hoehn-YahrⅣ-Ⅴ级)的治疗
息宁
息宁
息宁控释片由L-Dopa 200 mg 与卡比多巴50 mg组成，同 时在制剂中加用单层分子基质结构，药物可不断溶释，以 达到缓慢释放的效果，使L-Dopa血浆浓度稳定； 口服后2～2.5小时达到血浆峰值浓度，作用时间维持约 6～8小时； 控释剂型生物利用率为常规息宁的70%，200 mg/50 mg 控释片的剂量应先调整到使L-Dopa的每天供给量比原先 多约10%,尽管根据临床疗效，L-Dopa的剂量可能需要增 加30%。 控释片作用时间长，患者服药次数减少38%～42%，即每 日2～3次； 控释片中间有刻痕，如果病情需要可分为2个半片服用， 仍可保持缓释的特点；但若再分割成1/4片则破坏其单层 分子基质的结构，失去缓释的作用； 默沙东200 mg/50 mg×30片参考价￥62.10。
持续多巴胺能刺激(CDS)
Dopamine receptor state
Activated
Normal
Unactivated
PD (untreated)
Conventional L-dopa Deep troughs in plasma levodopa levels can lead to pulsatile stimulation of the dopamine receptors, which, in turn, may result in wearing-off and dyskinesia.
Parkinson study group. N Engl J Med,1993,328:176-183
TEMPO试验：服用Rasagiline 1mg/d、 2mg/d 1年组较对照组（安慰剂6月、雷 2mg/d 6个月）UPDRS 减少1.82、2.92 (p=0.05, p=0.01)
Parkinson study group. Arch Neurol,2004,61:561-566
拍、跨越物体（真实、假想）
③ 助行器、轮椅
非运动症状的治疗
主要包括以下三方面的治疗：

精神障碍
自主神经功能紊乱 睡眠障碍
精神障碍的治疗
首先排除药物原因，依次逐减或停用抗胆碱能药物、金刚烷胺、 MAO-B抑制剂、DR激动剂（按引起精神可能性由大到小） 症状仍存在，逐减L-dopa 剂量
TEMPO试验扩展：服用Rasagiline 6.5年组 与对照组（开始6月安慰剂）比较， UPDRS 减少2.5 (p=0.021)
Hauser RA, et al. Mov Disord, 2009,24:564-573
保护性治疗
辅酶Q10：
80例未用药治疗早期PD患者，随机给于安慰剂、辅
酶Q10每天300、600、1200 mg，观察16个月。
改复方左旋多巴控释片为标准片或水溶剂 ，缓解剂初异动症 加用长半衰期DR激动剂或延长L-dopa血浆清除半衰期COMT抑 制剂，缓解剂末异动症，也可能缓解剂初异动症 微泵持续输注DR激动剂或L-dopa甲酯、乙酯，改善异动症和症 状波动 腺苷A2A受体拮抗剂，临床试验中
运动并发症治疗
中国帕金森病治疗指南(第二版) 介绍
发展历史
1. 中华医学会神经病学分会 原发性PD治疗的建议（1998年） 中华神经科杂志，1999，32：237-238 2. 中华医学会神经病学分会帕金森病与运动障碍学组 帕金森病治疗指南 中华神经科杂志，2006，39：409-452 3.中华医学会神经病学分会帕金森病与运动障碍学组 中国帕金森病治疗指南（第二版） 中华神经科杂志，2009，39：352-355
自主神经功能障碍的治疗
便秘：
增加饮水量、高纤维食物，大部分PD有效
停用抗胆碱能药
药物：乳果糖、龙荟丸、大黄片、番泻叶
自主神经功能障碍的治疗
泌尿障碍：
尿频、尿急、急迫性尿失禁：奥昔布宁、溴丙胺太林、 托特罗定、莨菪碱等外周抗胆碱能药 逼尿肌无反射：胆碱能制剂（加重PD症状，慎用） 尿潴留：间歇性清洁导尿 前列腺增生：药物、手术
1.目的：延缓疾病的发展，改善患者的症状 2.原则：PD一旦被诊断就应及早进行保护性治疗 3.药物： 单胺氧化酶B 型（MAO-B）抑制剂 多巴胺受体(DR)激动剂 大剂量辅酶Q10 神经保护作用需进一步证实
保护性治疗
DATATOP试验：司来吉兰（deprenyl）推迟 L-dopa使用时间约9个月
晚期帕金森病的治疗
改善运动症状 治疗运动并发症
治疗非运动症状
PD晚期主要运动并发症
症状波动：
剂末现象、“开-关”现象
异动症（运动障碍）：
剂峰异动症、双相异动症、肌张力障碍
运动并发症的发生机制
多巴胺受体非生理性“脉冲样”刺激 “脉冲样”的间断给药模式—短半衰期制剂Ldopa制剂
疾病的进展加重： ①黑质神经元减少，对L-dopa缓冲能力减低，血浆 浓度波动，加重多巴胺受体“脉冲样”刺激 ②多巴胺受体非生理性“脉冲样”刺激，致突触可 塑性改变、基因和蛋白表达失调、基底核输出神 经元放电模式改变
肺胸膜纤维化
治疗前
麦角类治疗1年
麦角类治疗2年
转到普拉克索治疗
普拉克索治疗1年
*Oechsner
M et al. Acta Neurol Scand 2000; 101: 283-285
副作用
副作用与复方左旋多巴相似，不同之处是
症状波动和异动症发生率低，而体位性低 血压和精神症状发生率较高。
MAO－B抑制剂
治疗药物
抗胆碱能药:
苯海索(安坦) ，用法1～2 mg, 3次/d。
主要适用于有震颤的患者,而对无震颤的患
者一般不用,尤其老年患者慎用,闭角型青光 眼及前列腺肥大患者禁用。
治疗药物
金刚烷胺
用法50-100mg，2-3次/d，末次下午4时前。 对少动、强直、震颤有作用，对异动可能有帮 助。 肾功能不全、癫痫、严重胃溃疡、肝病患者慎 用，哺乳期妇女禁用。
运动并发症治疗
症状波动的治疗
运动并发症治疗
异动症的处理：剂峰异动症---在左旋多巴剂峰效应期出现
减少每次复方左旋多巴剂量 减少左旋多巴剂量（单药治疗时），加用DR激动剂或COMT抑制 剂 加用金刚烷胺
改复方左旋多巴控释片为标准片，避免控释片的累积作用
运动并发症治疗
异动症的处理：双相异动症---在左旋多巴剂初和剂末出现
安慰剂与1200 mg/d组间差异显著(P =0.04)。
Shults CW, et al. Arch Neurol. 2002;59:1541-1550.
症状性治疗
(一) 早期PD治疗(Hoehn-Yahr Ⅰ～Ⅱ级)
1. 何时开始用药
– 疾病早期，若病情未影响患者的生活和工作能力，应
鼓励患者坚持工作，参与社会活动和医学体疗。暂缓 症状性治疗。 – 若疾病影响患者的生活和工作能力，则应开始症状性 治疗。
②创伤小、安全、可调控性----主要选择
手术治疗

丘脑腹中间核（VIM）
异动症的处理：
肌张力障碍---早晨出现的痛性痉挛性足肌张力不全
睡前服用复方左旋多巴控释剂或长效多巴胺受体激动剂 起床前服用复方左旋多巴标准片或水溶片
肌张力障碍---“开”期
处理同剂峰异动症
运动并发症治疗
姿势步态障碍的治疗
变换体位（转身、起身、弯腰等）时易发生，PD摔跤最 常见原因 无有效治疗，可尝试： ① 调整药物—偶尔有效 ② 主动调整身体重心、踏步走、听口令、听音乐、打节
睡眠障碍的治疗
失眠如果与夜间的PD症状相关，加用左旋多巴控释片、DR 激动剂或 COMT抑制剂 异动症引起，需将睡前服用的抗PD药物减量 服用司来吉兰或金刚烷胺时， ① 正确服药时间 ② 若无改善，减量或用短效镇静安眠药
③ 仍无改善，停药
RLS、PLMS：睡前2h内服用DR激动剂治疗或复方左旋多巴
治疗原则


药物治疗--------首选,主要治疗手段
手术治疗--------有效补充手段


康复训练
心理疏导与治疗 护理
用药原则


目标：有效改善症状，提高生活质量
剂量滴定 最小剂量达到满意效果 避免突然撤药 尽量避免或减少疗
保护性治疗
自主神经功能障碍的治疗
直立性低血压：
增加盐、水摄入 睡眠时抬高头位 穿弹力袜 不要从卧位快速起来
α-受体激动剂：盐酸米多君（Midodrine，管通）