腹壁并发症 切口出血和腹壁血肿 戳孔疝和感染 腹壁坏死性筋膜炎 其它 ： 肿瘤种植 传染病播散 术后肠梗阻 腹腔内感染
腹腔镜的外科应用
腹腔镜胆道外科的应用


腹腔镜胆囊切除术
腹腔镜胆总管探查术 腹腔镜下保胆取石术
腹腔镜胆囊切除ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ （Laparascopic Cholecystectomy， LC）


1991年2月云南荀祖武医师独立完成大陆首例腹腔镜胆囊切除术
1992年后陆续开展肠道、脾脏、肝脏、胰腺等手术
腹腔镜手术的仪器设备及器械


视频设备
气腹机


冲洗吸引装置
高频电刀电凝器等
视频设备

摄像机
腹腔镜
源于Hopkins1952年发明的杆状透镜 常用的是5mm和10mm两种

冷光源机


死亡率不到1%
腹腔镜胃大部切除术

1992年新加坡医生Peter Goh首先成功实施 适应证

胃十二指肠溃疡
早期胃癌 胃良性肿瘤（息肉、平滑肌瘤、胃泌素瘤等）
禁忌证

溃疡合并大出血 进展期胃癌估计淋巴结难于彻底清扫


上腹部手术致广泛粘连
其他腹腔镜禁忌证
腹腔镜胃大部 切除术步骤（一）
腹腔镜的普外科应用
湖北省十堰市太和医院肝胆外科 江斌
影响外科发展的重大事件

消毒概念 麻醉 抗生素的应用

重症监护


微创外科
器官移植
让患者付出尽量小的代价而达到同样理想的效果 —— 外科医生永恒的追求
微创的概念及演变

微创：尽可能地减少对机体的损伤，而绝非“微”乎其微的损伤 演变：微创概念诞生于外科学发展初期，伴随外科学发展而成长，成熟于


膈下积液或感染等
脾动脉结扎
腹腔镜胰腺外科的应用

最初用于胰腺肿瘤的诊断和分期 急性胰腺炎的引流、胰腺假性囊肿引流、胰腺体尾部 切除、胰腺癌姑息手术（胆肠内引流术等）及胰十二 指肠切除术等 腹腔镜治疗重症胰腺炎具有创伤小、疗效确切的特点， 早期可行腹腔灌洗、胰周引流、坏死组织清除术等， 后期可行胰腺假性囊肿外引流、囊肿内引流术等 Gagner于1992年首次完成腹腔镜胰十二指肠切除术
冲洗吸引装置
电刀电凝器

电刀电凝器 单极电凝 双极电凝
单极和双极两种 止血可靠、组织损伤大、产生烟雾大 止血可靠、组织损伤小、烟雾少等优点
腹腔镜手术的其它常用器械



穿刺套件 抓持钳和分离剪 腹腔镜拉钩 施夹钳和止血夹 其他：超声刀、氩气刀、组织 钉合器、微型腹腔镜器械等
腹腔镜技术并发症
腹腔镜胆总管探查术的并发症

胆瘘 出血 胆管狭窄 胆管残余结石 感染 内脏损伤
腹腔镜下保胆取石术
适应症： 1、单发胆囊结石、多发胆囊结石 2、有或无症状的胆囊结石、反复胆绞痛发作的胆囊结石 3、无结石崁顿、非急性炎症病期 4、胆汁透声好、胆囊壁厚0.3~0.5cm、脂餐后胆囊收缩功 能≥30% 5、患者自愿要求保胆治疗。


急性胆囊炎
部分无症状胆囊结石
LC的禁忌证

伴有严重并发症的急性胆囊炎：如胆囊坏疽、穿孔、积脓等 伴有急性胆管炎、急性胆源性胰腺炎 胆囊癌或可疑胆囊癌 合并肝内外胆管结石 合并胆肠内瘘 重度萎缩性胆囊炎
严重肝硬化伴门静脉高压症
全身情况差或伴有重要脏器功能严重不良 伴有出血性疾病、凝血功能障碍
机器人腹腔镜手术
优点:

图像稳定
可长时间进行精细操作
优点:

节省人力 术者舒适,不易疲劳 可远程遥控操作手术
Thanks !
胆道残余结石

出血
胆囊动脉或分支在分离时损伤或断 裂 胆囊床出血 周围粘连组织或网膜血管出血 腹壁戳孔出血 穿刺直接损伤血管

其他并发症
切口疝 胆总管内钛夹游走 结石遗漏腹腔内 胆道出血
假性动脉瘤
肠梗阻等
中转开放手术

胆囊三角区无法辨认解剖关系


胆囊与十二指肠、横结肠或胆总管紧密粘连，分离困难
腹腔镜肝脏外科的并发症

出血(术中静脉破裂、断面出血)
气体栓塞(高压气体进入破裂肝静脉) 胆瘘等


腹腔镜下肝囊肿开窗引流术
腹腔镜下肝囊肿开窗引流术
腹腔镜脾脏外科的应用

自1992年以来，陆续开展了脾脏切除、脾囊肿开窗术、脾 外伤诊治等 适应证


需行脾切除治疗的血液病（ITP、TTP、遗传性球形红细 胞增多症等） 脾脏良性占位性病变（血管瘤、囊肿、错构瘤等） 脾外伤

Mouret 1987年报道成功实施LC术
已成为胆囊切除术的首选方法
我国于1991年2月开展此项技术以来，已有近40万人接受了 该项手术

死亡率低于0.2%，总并发症发生率低于2%
胆道损伤发生率略高于开腹胆囊切除术
LC的适应证


有症状的胆囊结石
有症状的非结石性慢性胆囊炎 有症状和有手术指征的胆囊隆起性病变
光源和光缆之间置有隔热玻璃 氙气灯泡 监视器 录像机

气腹机

目的
建立和维持良好的视野
区和操作空间

种类
电动式
气动式气腹机
气腹的建立

直接穿刺法、开放法和闭合法
开放法(Hasson法)最安全，适
合腹内粘连者

闭合法应用最广泛，使用
Veress针穿刺安全性相当高
冲洗吸引装置

用途：确保手术野解剖清晰 冲洗吸引装置：组合型和单独型
腔镜下乳腺、甲状腺、甲状旁腺手术
尚未被广泛接受的手术：

腹部闭合伤和急腹症手术 进展期肝癌、胰腺癌等手术
腹腔镜的发展史

1901年Ott首次用窥阴器观察腹腔 1901年Kelling完成气腹下膀胱镜检查 1910年Jacobaeus首次使用“laparoscopy”


1918年Goetze报道使用气腹针
微创的条件

微创观念：外科观念的更新 微创技术：外科操作及器械的发展
操作技术的微创化 操作器械的微创化
腹腔镜手术是微创外科的代表 微创外科不仅仅指腹腔镜下手术 微创观念应贯穿任何外科手术操作
腹腔镜在普外科领域的应用现状
已被广泛接受的手术：


胆道系统手术
胃肠外科疾病手术 脾脏手术


部分肝脏手术
腹腔镜肝脏外科的应用

最初用于诊断性检查和肝活检 1991年Reich首先报告腹腔镜肝部分切除术
已成功实施肝囊肿开窗、肝契形切除、肝段切除、左肝外
叶切除、左半肝切除、扩大左半肝切除和右半肝切除等 我国于1992年开展肝囊肿开窗术，1993年开展肝切除术

腹腔镜肝脏外科的适应证




①肝脏良性病变： 肝内胆管结石、症状性血管瘤、有症 状局灶性结节增生、腺瘤、多发性肝囊肿，病变局限于 半肝内； ②肝脏恶性肿瘤： 包括原发性肝癌，转移性肝脏肿瘤及 其他恶性病变。为保证足够的切缘， 建议适用于主要管 道未被侵犯且直径<3 cm的病灶。如瘤体向肝外突出且腔 镜下能确保切缘，肿瘤直径适应证范围可以扩大到5 cm； ③用于肝脏移植的活体供肝切除，包括左外叶、左半肝、 右半肝供肝。国内尚未报道，属临床探索性研究的适用 范围； ④不能排除恶性肿瘤的不确定病变。
手助式腹腔镜（HALS）
特 点

装置

恢复了术者的触觉 减少了器械更换频率
粘贴型 充气型 瓣膜型


减少了套管数量
增加了手术安全性 避免肿瘤细胞切口种植 便于取出标本
手助式腹腔镜的适应证

需一腹壁切口取出标本的腹腔镜手术 手术时间长，中转开腹几率较高的手术 过于复杂和困难的手术 作为中转手术的替代

适应证


1．胆总管结石：胆囊结石并发胆总管继发结石 （LC+LCBDE），或原发性胆总管结石；原发性肝内外 胆管结石，无胆管狭窄，可经胆道镜取石，无需行或 胆肠内引流者；或胆总管结石并梗阻性黄疸或急性胆 管炎。 2．胆总管直径＞1.0cm； 3．胆总管内结石为单枚或几枚； 4．胆总管结石＜1.5cm。

门脉高压症伴脾脏轻、中度增大
禁忌证

脾脏恶性肿瘤 脾脓肿等感染性疾病
门脉高压症伴脾周围静脉严重曲张或巨脾症
脾动脉瘤 左上腹手术史
难以纠正的凝血功能障碍等
并发症

难以控制的出血：脾脏损伤出血、脾蒂破裂出血、胃 短动静脉撕裂出血和脾周围静脉交通支破裂出血等 内脏损伤：胰瘘、胃或结肠穿孔、膈肌破裂 左胸积液

其它：中后期妊娠、腹腔严重感染、腹膜炎、膈疝
LC的并发症：

胆道损伤
胆瘘 胆管狭窄 胆管损伤

邻近脏器损伤
常见的受损脏器：肝脏、十二指肠球 部、横结肠等

切口感染和腹腔内感染
原因：胆囊炎症明显 术中胆囊破 裂致胆汁或胆石泄漏 取出胆囊时胆汁 或胆泥污染切口 ④胆瘘等 ⑤其它：腹 腔脓肿、残留结石等


腹腔镜胃肠外科的应用
腹腔镜胃手术

腹腔镜治疗病态肥胖症 腹腔镜治疗反流性食管炎 腹腔镜胃大部切除术 腹腔镜迷走神经切断术 腹腔镜溃疡穿孔修补术
腹腔镜治疗病态肥胖症
腹腔镜Nissen胃底折叠术

1991年Dallemagne首先成功应用腹腔镜技术完成 Nissen胃底折叠术治疗返流性食管炎 主要并发症是出血、气胸、食管或胃穿孔、吞咽困难 等 腹腔镜胃底折叠术控制返流的成功率可达84%~100%，