中医治疗不孕症的临床诊疗流程原发性不孕症,中医古籍中称为“全不产”、“绝产”、“绝嗣”、“绝子”等,继发性不孕称为“断绪”。
最早在公元前1l世纪的《周易集解·卷十一》中,就有“妇三岁不孕”之记载。
战国时代成书的《黄帝内经》中对女性的解剖、冲任督带脉、子宫、胞脉胞络的生殖生理功能已经叙述得较为详尽,其具体所涉及的原文有三十余条,从病因病机到理法方药,非常精辟。
自《内经》后,历代医家对本病进行了深入的研究,在很多医著中设有求嗣、求子、种子等门类。
现代中医妇科临床对不孕症的治疗,主要分为两方面:一是辨证论治;二是辨病治疗。
现将中医对不孕症治疗路径归纳如下。
初诊的综合情视评估:常规采集不孕症夫妇的病史、症状体征,四诊合参,综合舌诊、脉诊的情况,结合西医的理化检查,进行鉴别诊断、归纳病机,根据证候进行辨证论治。
一、辨证治疗一般辨证者,是指以妇科特征为主,结合全身症状、舌苔、脉象等四诊所得,相互是一致的,没有复杂矛盾的变化,基本就可作出初步的辨证与诊断。
中医的诊断是以辨证为主的,而不孕症的辨证,包括月经病的“期、量、色、质”和带下病的“量、色、质、气味”为妇科特征,因而我们首先是分析“期、量、色、质”四者。
掌握期、量、色、质四者的基本原因即可进行一般的辨证分析,即将期、量、色、质四者分析归纳,再与全身症状、脉象、舌苔结合分析,以判断是否相应,是否一致,有无矛盾,完成初步的诊断要求。
因此,首先抓住对妇科特异性症状的分析,然后以此为基础,结合全身症状和脉象、舌苔做进一步分析。
一般来说,妇科特异性症状与包括脉象、舌苔在内的全身症状相符的,若不相符合,则表示证情复杂,需采用复杂证候的,辨证方法。
不孕症的辨证重点,是审脏腑、冲任、胞宫之病位;辨气血、寒热、虚实之变化,还要辨病理产物之痰湿瘀血与湿热的不同。
(一肾虚证1、肾气虚弱证症状:婚久不孕,月经不调或停闭,经量或多或少,色黯;头晕耳鸣,腰膝酸软,精神疲倦,小便清长,舌淡,苔薄,脉沉细尺弱。
治法:补肾益气,温养冲任。
方药:毓麟珠。
(《景岳全书。
妇人规》处方:党参12克,白术、茯苓、当归、川芎、白芍、熟地各10克,菟丝子、杜仲、鹿角霜各12克,川椒、炙甘草各3克。
加减:若子宫发育不良,应积极早治,加入血肉有情之品如紫河车、鹿角片各10克(或鹿茸及桃仁、丹参、茺蔚子各12克补肾活血,通补奇经以利子宫发育;若性欲淡漠者,选加淫羊藿、仙茅、肉苁蓉各lo克温肾填精。
2 肾阴虚证症状:婚久不孕,月经先期量少或量多,色红无块,形体消瘦,腰酸,头目眩晕,耳鸣,五心烦热,舌红苔少,脉细数。
治法:滋阴养血,调冲益精。
方药:养精种玉汤(《傅青主女科》或清骨滋肾汤(《傅青主女科》。
处方:当归、白芍、熟地各10克,山萸肉、五味·子各6克,地骨皮、丹皮、沙参、麦冬、玄参、白术、石斛各10克。
加减:若阴虚盗汗·,手足心汗,烦躁不安,失眠多梦,加入龟甲、知母、紫河车、丹皮、首乌各10克,肉苁蓉8克,菟丝子12克,加强滋肾之功,稍佐以制火。
3.肾阳虚证症状;婚久不孕,月经后期量少,色淡或见月经稀发甚则闭经。
面色晦暗,腰酸腿软,性欲淡漠,大便不实,小便清长,舌淡苔白,脉沉细。
治法:温肾养血益气,调补冲任。
方药:温肾丸。
(《妇科玉尺》处方:熟地、萸肉、巴戟、当归、菟丝子、益智仁、生地、杜仲、茯神各10克,鹿茸8克,山药15克,远志、续断各12克,蛇床子6克。
加减:若子宫发育不良,应积极早治,加入血肉有情之品如紫河角片(或鹿茸、桃仁、丹参、茺蔚子各lo克补肾活血,帮助子宫发育欲淡漠者,选加淫羊藿、仙茅各12克,石楠藤、肉苁蓉各12克温肾填:(二肝郁证症状:婚久不孕,经前双乳小腹胀痛,月经周期先后不定,经血夹块,急躁易怒,胸胁胀满,舌质黯红,脉弦。
治法:舒肝解郁,养血理脾。
方药:开郁种玉汤(《傅青主女科》或疏肝解郁汤。
处方:当归、白芍、白术、丹参、川芎、红花、泽兰、元胡各10克,茯苓、香附各12克,天花粉8克,青皮、柴胡、金铃子各6克,郁金12克加减:若见乳胀有结块者加王不留行、路路通各12克,橘核10克,破气行滞;乳房胀痛灼热者加钩藤6克、蒲公英12克清热泄肝;如梦多加炒枣仁、夜交藤各12克宁心安神。
(三痰湿证症状:婚久不孕,经行后期,量少或闭经,带下量多质稠,形体肥胖,头晕,心悸,胸闷呕恶,苔白腻脉滑。
治法:燥湿化痰,调理冲任。
方药:启宫丸(经验方或加味补中益气丸(《傅青主女科》。
处方:制半夏、苍术、香附、当归、白术、神曲、茯苓、陈皮各10克,党参、黄芪各12克,川芎、升麻、柴胡各6克,甘草3克。
加减:若呕恶胸满甚者加厚朴、枳壳、竹茹各10克以宽中降逆化痰;如心悸甚者加远志12克化痰宁心安神;痰瘀互结者加昆布15克、海藻12克,菖蒲、三棱、莪术各10克软坚化痰消癜;若痰湿内盛,胸闷气短者,酌加瓜萎10克,南星、石菖蒲各12克宽胸利气以化痰湿;经量过者,黄芪加量,酌加续断补气益肾以固冲任;心悸者,酌加远志lo克以祛痰宁心;月经后期或经闭者,酌加鹿角胶10克,仙灵脾、巴戟天各12克以补益冲任;痰瘀互结成癜者,加昆布、海藻各15克,菖蒲、三棱、莪术各10克软坚化痰消癜。
(四血瘀证症状:婚久不孕,月经后期,经量多少不一,色紫夹块,经行腹痛,小腹作痛不舒或腰骶骨疼痛,拒按,舌暗或紫脉涩。
治法:活血化瘀,调理冲任。
方药:少腹逐瘀汤或膈下逐瘀汤(《医林改错》。
处方:官桂、小茴香、干姜各6克,当归、川芎、延胡索、蒲黄、没药、香附、枳壳、丹皮、乌药各10克,五灵脂、赤芍各12克,桃仁、红花各6克,炙甘草3克。
加减:本证下焦久瘀,易夹湿热,而致湿热瘀血交阻,应化瘀同时兼清湿热,酌配二妙散、败酱草10,克,红藤12克等。
(五湿热证症状:继发不孕,月经先期,经期延长,淋漓不断;赤白带下;腰骶酸痛,少腹坠痛,或低热起伏;舌红,苔黄腻,脉弦数。
治法:解热燥湿,活血调经。
方药:仙方活命饮。
(《校注妇人良方》处方:当归、赤芍、穿山甲、皂角、天花粉、贝母、白芷、乳香、没药、金银花各10克,陈皮6克,炙甘草3克。
加减:若经行腹痛者,加香附、泽兰各12克,地鳖虫6克行气活血止痛;若带下腥臭者加败酱草12克,蒲公英、椿根皮、土茯苓各12克清热利湿止带。
(六血虚证症状:婚后无子,月经后期,量少色淡,面色萎黄,皮肤不润,形体瘦弱,头晕目眩,大便干结,舌淡苔薄,脉细弱。
治法:养血滋肾调经。
方药:加味四物汤。
(《济阴纲目》处方:当归、川芎、白芍,、生地、阿胶(另烊、白术、茯苓、续断、香附各10克,橘红6克,炙甘草3克。
加减:若气血两虚时加党参15克、山药12克,可益气健脾,以助化源;血虚未复,进而导致营阴不足,当合两地汤(《傅青主女科》药如玄参、麦冬、阿胶各10克,地骨皮、龟板、枸杞子各12克等滋阴养血,固摄阴精,自能摄精成孕。
二、辨病治疗不孕症病因复杂,常以多种因素综合考虑进行治疗。
不仅需要结合辨病,弄清内在的病变所在,此属辨证中贯穿辨病。
但是这类病人经常也是无证可辨,应结合对其病因分类的认识确立调治方案。
卵巢功能障碍性不孕症临床主要分为以下两种:排卵障碍性不孕和黄体功能不全性不孕;临床表现以主证型与兼证型夹杂多见。
主证型就是患者表现出来的主要症状,兼证型指在具备主证型的基础之上,因个体差异表现出来的兼杂症状。
具体辨病治疗如下:(一排卵障碍性不孕临床分为主证型和兼证型的辨证治疗。
1.主证型辨治(1阴虚及偏阴虚证症状:婚后未孕,月经多见后期,经量少或略少,色红或淡红,或黯红无血块。
平时带下偏少,或甚少。
或有头昏腰酸,咽干,烦热,夜寐较差,大便偏干,脉象细弦或细弦数,舌质偏红,舌边有裂痕,或呈齿轮状。
治法:滋阴养血,血中生精方药:归芍地黄汤加减。
(《中医临床妇科学》处方:炒当归、白芍、淮山药、丹皮、茯苓、泽泻、女贞子、怀牛膝各10克,山萸肉9克。
加减:若阴虚火旺,出现口干舌燥,舌质偏红,五心烦热,大便干,小便黄者,加入知母6克、炮山甲10克、生地9克、地骨皮12克、石斛12克;心火偏旺,夜寐甚差,心烦失眠者,加入夜交藤15克、炒枣仁6—9克:青龙齿(先煎10—15克。
(2阴阳两虚偏阳虚证症状:婚后未孕,或继发不孕,月经后期,经量偏少,色淡红,或黯红无血块。
平时带下偏少。
性欲淡漠,头昏腰酸,少腹或小腹有凉感,小便较频,大便或时有溏象,自觉神疲乏力,脉象细弦,舌质淡红,苔薄白腻。
治法:滋阴助阳,血中养精。
方药:补天五子种玉丹加味。
,(《中医临床妇科学》处方:熟地、山萸肉、当归身、枸杞子、女贞子、丹皮、茯苓、泽泻、覆盆子、山药、怀牛膝、杜仲、五味子、紫河车、巴戟天各10克。
加减:若脾胃不和,有时腹胀便溏者,上方去熟地、当归身,加炒白术10克、砂仁(后下5克;阳虚寒盛,形寒腰酸者,加入淫羊藿9克、补骨脂10克;心火偏旺,心烦失眠者,加入莲子心5克、青龙齿先煎20克。
2.兼证型辨治(1心肝郁火证症状:婚久不孕,月经后期量少,或有先期量少,色红,有小血块,小腹胀.平时带下少或甚少,头昏腰酸,胸闷.烦躁,情绪抑郁,时欲叹气,夜寐差,口干咽燥,便干尿黄,脉弦细带数,舌质偏红,苔黄腻边有齿痕。
治法:滋阴养血,清肝宁心。
方药:滋肾生肝饮加减(《校注妇人良方》。
处方:当归、白芍、山药、生地黄、丹皮、茯苓、泽泻、白术、五味子各10克,山茱萸9克,炒柴胡6克。
加减:若肾虚明显,腰酸较甚者,加入川断、菟丝子各10克;心火偏旺,失眠烦躁轻者,加入钩藤10克,莲子心5克,青龙齿(先煎10克以清肝泻火宁心;肝火偏甚,头痛、急躁、愤怒甚者,加入炒山栀、白蒺藜各10克。
(2气滞血瘀证症状:婚后不孕,月经后期,或先后不一,经量偏少,色淡红,或黯红质稀粘,或有小血块,小腹作胀,头昏腰酸,胸闷烦躁,口干不欲饮,脉象细弦带涩,舌质暗紫,或舌边有瘀点。
治法:理气化瘀,养血活血。
方药:柴胡疏肝散(《景岳全书萝合归芍地黄汤加减(《中医临床妇科学》。
处方:芍药、枳壳、川芎、当归、地黄、山药、山茱萸、丹皮、泽泻、车前子各10克,陈皮、柴胡各6克。
加减:经行量或少、或多,淋漓不净者,加入五灵脂10克,蒲黄(包煎6克,茜草12克;经行量甚少者,加入川牛膝、泽兰叶各10克;大便偏溏者,加入炒白术10克,砂仁(后下5克。
(3痰湿脂浊证症状:婚久未孕,月经后期,量少,色淡红无血块,平时带下少,头昏腰酸,胸闷烦躁,口腻多痰·,形体逐渐肥胖,性欲较差,或时神疲,脉象细滑,或细弦带滑,舌苔黄白腻。
治法:滋阴养血,燥湿化痰。
方药:归芍地黄汤合越鞠二陈汤加减。
(《中医临床妇科学》处方:丹参、赤芍、白芍、山药、山萸肉、怀牛膝、丹皮、茯苓、川断、苍术、郁金、制香附、制南星各10克。
加减:若腰酸不甚者,加入熟地、女贞子各10克;若脾胃不和,口腻痰多,大便不实者,加入炒白术、炒六曲各10克。