早期胃癌诊治现状刘厚梁、吉安市中心人民医院、江西省吉安市、343000【摘要】胃癌是我国主要的癌症死亡原因之一，要降低胃癌的病死率，必须要提高早期胃癌的诊断和治疗水平。
本文将对早期胃癌的诊断和治疗现状进行综述。
【关键词】早期胃癌;诊断;治疗;早期胃癌（early gastric cancer，EGC）是指癌组织浸润仅限于黏膜层及黏膜下层者。
目前我国早期胃癌的诊治率很低, 仅10%左右［1］,原因在于早期胃癌多数病人无明显症状, 少数人有恶心、呕吐或类似溃疡病的上消化道病症状。
这些症状极易同慢性胃炎、胃溃疡等疾病相混淆。
早期胃癌预后良好，5年生存率达84％～99％［2］．。
而进展期胃癌患者的预后差，平均5年生存率仅15％左右［3］，因此早期胃癌的诊断和治疗成为降低胃癌病死率的关键。
1.早期胃癌的诊断通过X线钡餐检查和纤维胃镜加活组织检查, 诊断胃癌已不再困难。
由于早期胃癌无特异性症状, 病人就诊率低, 加上缺乏有效便利的普查手段, 目前国内早期胃癌占胃癌住院病人的比例较低。
为提高早期胃癌诊断率, 除了预防之外,对怀疑早期胃癌者进行有效的辅助检查是必需的。
目前临床上采用的诊断胃癌的检查主要有如下几种：1.1肿瘤标志物1.1.1 癌胚抗原(CEA)、糖蛋白类抗原(CA19 -9、CA125)癌胚抗原(CEA)、糖蛋白类抗原(CA19 -9、CA125)是目前临床上常用的胃癌筛查的血清肿瘤标志物。
尹鹏等[ 4]研究指出, 上述单独使用时, 其敏感性在16% ～ 65%, 而如果联合监测则敏感性可以达到85% 以上。
因此, 建议在随访过程中应该对所有病人进行肿瘤标记物的联合检测。
1.1.2胃癌抗原(MGAgs)胃癌抗原(MGAgs)在胃癌组织中表达很强, 在正常组织中几乎不表达。
使用免疫PCR技术, 胃癌的血清学诊断阳性率可达到70%以上, 并能检出早期胃癌, 其中特异性较高的MG7 研究较多。
黄立群等[ 5] 对161 例患者血清进行胃癌MG7检测, 结果胃癌组性率82.35%,胃癌前病变组阳性率33.33%, 慢性胃炎组阳性率9.68%, 提示MG7对胃癌诊断有特异性,可以作为胃癌早期诊断的有效指标。
1.1.3癌基因、抑癌基因及其产物目前发现10余种与胃癌的发生发展密切相关的癌基因、抑癌基因被异常激活或失活。
现已发现的癌基因有ras, C-erbB-2和C-myc等, 抑癌基因有p53, p16, APC等。
通过基因诊断技术对这些基因进行检测, 有助于胃癌的诊断与预后判断。
1.1.4胃蛋白酶原(PG)胃蛋白酶原(PG)是由胃主细胞分泌的一种门冬氨酸蛋白酶前体。
近年来日本学者研究发现, PG可作为胃癌和癌前病变高危人群的血清筛查指标。
说明在早期胃癌的诊断上PG的作用很高。
1.1.5端粒酶端粒酶是目前已知最为广谱的恶性肿瘤分子标志物。
胃癌患者的端粒酶活性与肿瘤分级及肿瘤恶性度相关。
Hiyama等发现, 66 例胃癌患者端粒酶阳性率85%, 而癌旁黏膜为6%, 胃黏膜肠化生病变中也有少量表达, 说明此可能为癌前细胞。
1.2 影像学检查1.2.1 X线气钡双重对比造影检查胃气钡双重对比影像学检查可以通过双对比像、黏膜像、充盈像和压迫像等清楚的显示病变, 四种检查方法还可相互补充证实, 提高EGC的检出率。
目前, X 线不仅能够证实胃癌是否存在, 同时还能够对浸润深度和范围作出诊断。
1.2.2 CT诊断多层螺旋CT影像可以较为清楚的反应早期胃癌患者淋巴结转移的位置、大小，这一技术的使用，使医生在对早期胃癌患者治疗中治疗方案的选择、手术风险的决策及评估预后效果起到至关重要的作用［6］。
1.2.3 MRI诊断MRI应用于早期胃癌的研究报道尚不多见, 诊断准确率各家报道不等, MRI对Ⅰ或Ⅲ型早期胃癌诊断准确c.率较高, 但对Ⅱ b型早期胃癌的诊断难度较大, 目前尚无经验可循。
1.3 内镜检查1.3.1 普通内镜检查胃镜能直接观察胃黏膜病变的部位和范围, 还可获取病变组织作病理学检查, 是诊断胃癌的有效方法。
研究表明, 胃镜对胃癌诊断的假阴性率仅0.6%, 如果与活检联合应用, 其准确率97.4%, 敏感性93.8%, 特异性99.6%[7]。
1.3.2 色素内镜色素内镜是内镜下利用色素＋的一种检查方法。
普通内镜不易识别的消化道黏膜及某些脏器表面的性状，借助色素的作用，使之变得容易识别，容易诊断。
对普通内镜观察不到的黏膜的功能状态，也能通过色素的作用，使之能在内镜下用肉眼直接观察和诊断。
原则上所有能接受消化道普通内镜检查的病例，原则上均可进行色素内镜检查。
色素的投入途径主要有两种：在内镜下直接喷洒的称直接法；经口服色素后，再进行内镜观察的称间接法。
在内镜检查和活检的基础上, 采取黏膜色素染色法可显著提高早期胃癌, 特别是微小胃癌和小胃癌的检出率。
据报道可提高检出率5% ～10%[8] 。
1.3.3 放大内镜普通内镜只能将图象放大数倍, 放大内镜可以将所观察的图象放大几十倍甚至上百倍。
放大内镜最引人注目的是对微小病灶的发现与判断，尤其是对粘膜小隆起或缺损、糜烂的早期胃癌的诊断。
放大内镜主要根据粘膜颜色、小凹小凸的形态及血管密度、大小、分布与形状的改变进行判断。
日本研究结果显示, 放大内镜的检查结果与病理诊断结果基本一致, 其诊断敏感性和特异性分别为96%和95.5%。
如果同时结合色素内镜检查, 可明显提高对黏膜早期微小病变、黏膜血管病变的判断, 从而增加早期胃癌诊断的准确性。
1.3.4 荧光内镜荧光内镜是利用激光诱导组织的自体荧光或应用外源性光敏剂后荧光光谱的差异性来判断组织性质的内镜诊断方法。
从而发现普通内镜下无法显示的病灶,更精确地引导活检,提高异型增生和早期胃癌的检出率。
口服或静脉注射光敏剂后，肿瘤或发育不良的组织则吸收光敏剂，用一定波长的激光通过内镜进行观察，就可发现肿瘤组织中的荧光，从而使病变清晰显示。
1.3.5 电子超声内镜检查将超声系统和内镜系统有机的集合, 构成了电子超声内镜(EUS)系统。
虽然EUS在鉴别胃的恶性和良性病变上会遇到困难, 但对胃癌浸润的深度、范围, 尤其是贲门部的原位癌灶上有非常大的诊断价值。
对于浸润型胃癌患者, 尤其是内镜多次活检为阴性结果的, EUS是首选检查方法。
在EUS引导下做黏膜下层针吸活检, 有助于对微小癌作出准确诊断。
1.3.6窄带成像技术（NBI）NBI是将内镜广谱的光学滤器改为窄谱滤器，即利用滤光器过滤掉内镜光源所发出的红蓝绿光波中的宽带光谱，仅留下窄带光谱，从而清楚地显示黏膜表层的毛细血管和黏膜表面腺管开口形态的一种内镜检查技术。
ＮＢＩ常和放大内镜联合使用以使黏膜上皮结构和黏膜表面的微血管形态显示得更为清晰。
Yamada等［9］研究发现应用ＮＢＩ联合放大内镜诊断浅表凹陷型早期胃癌的敏感性及特异性分别达95％、96％。
1.3.7 红外线内镜检查红外线内镜的优点是可以穿透组织, 清晰显示黏膜下血管形态，可用于区别粘膜癌、粘膜下癌、进展期癌。
重要的是它可以清晰显示黏膜下血管情况, 为是否进行早期胃癌黏膜下切除提供依据。
2.早期胃癌的治疗早期胃癌的治疗方法主要有三大类即内镜下治疗、腹腔镜手术治疗、传统开腹手术治疗，近年来随着外科微创技术的提高，腹腔镜手术治疗在早期胃癌的治疗中占有越来越多的比例。
2.1 内镜黏膜切除术（EMR）内镜粘膜切除术（EMR）是由内镜息肉切除术和内镜粘膜注射术发展而来的一项内镜技术。
该术通过对早期癌及巨大扁平息肉等病灶粘膜下注射生理盐水，使病变粘膜有足够范围及深度的完整切除。
EMR具有创伤小、并发症少、安全性高、操作简便、患者痛苦少等优点。
EMR 是内镜下治疗早期胃癌最早应用的手段，迄今已有二十余年的历史，随着病例的增多及经验的积累，其适应证也基本成熟并得到公认。
EMR 的标准适应证是术前判断没有淋巴结转移的早期胃癌、病变局限在黏膜内、病灶直径在2cm 以下、组织分型是分化型、不合并溃疡者。
EMR 基本的手术方式有两种，一是strip biopsy 法，该方法是在病变周围进行标记，然后黏膜下局部注射，使黏膜抬举，把持钳和圈套插入钳子孔，在循环的圈里穿过把持钳，把病变的部位夹上把持钳，把圈的柄塞入病变部位勒紧，通电切除。
另外一种是EAM 法，在病变的周围进行标记，局部黏膜下注射，形成充分的膨隆，确认了充分的膨隆后，插入装着透明帽的内视镜，吸引病灶,送入圈里切除取出。
术后并发症主要是出血和穿孔，术后出血strip biopsy 法低于2.8%，EMA 法低于3.3%［10］。
术后第一年需在1、6、12 个月及后5 年内每年1 次内镜随访加活检检查，以免遗漏局部复发和残存灶。
若早期胃癌黏膜切除术后 2 年内胃镜随访观察未见局部癌复发则认为治愈。
2000 年日本统计EMR 治疗早期胃癌3087 例，治疗后的复发率为11.9%，复发者再行追加治疗而痊愈［11］。
随着该技术的推广普及，严格把握治疗指征，完善术前准备和术后处理，提高并发症的处理能力，规范化EMR在早期胃癌治疗中的应用显得尤为重要。
2.2 内镜黏膜下剥离术（ESD）内镜下粘膜剥离术（ESD）是使用顶端带有绝缘陶瓷圆球的电刀（IT刀）对消化道早期癌进行粘膜下剥离一次性切除。
其具有一次性全部切除大的病灶，残癌复发少等优点。
鉴于EMR 法难以将直径2cm 以上的病变整块切除，EMR 所采取的分割切除的方法有几个弊病，一是对内镜下治疗的早期胃癌，对标本进行详细的病理学评价是必不可少的，分割切除的标本对于其浸润的深度和脉管浸润进行评价存在困难；二是分割切除的病例复发率高。
内镜下粘膜剥离术（ESD）则很好的解决了这些问题，ESD理论上能够将肿物整块切除，减少复发率，并能最大限度减少固有肌层的损伤［12］。
应用ESD法可使内镜治疗早期胃癌的适应证扩大：（1）无溃疡型的分化型M 癌。
（2）即使是有溃疡型的分化型M 癌如果直径是3cm 以下的，术前评估不认为有淋巴结的转移，也纳入适应证。
（3）未分化型M 癌，无溃疡型，直径2cm 以下。
（4）分化型，认为sm 浸润，如果3cm 以下到sml（<500μm）的浸润，有脉管浸润淋巴结转移可能性很低的报告。
ESD 最大的优点是可以一次性切除病变，2005 年Oda 等［13］报告日本国立癌中心用本法治疗早期胃癌945 例，1033 个病灶，整片切除率为98%，术中及术后发生出血者占13%，穿孔者占4%。
随着内镜诊疗技术的发展和普及，使得胃癌的早期诊断率不断提高；因其创伤小及治愈性切除疗效，ESD已成为早期胃癌治疗中的重要组成部分。
2.3 腹腔镜早期胃癌手术腹腔镜下早期胃癌局部切除术包括腹腔镜下胃楔形切除术（LWR）及腹腔镜下胃腔内黏膜切除术（IGMR）。