甲状腺癌治疗指南解读
新乡医学院第一附属医院肿瘤科
寇小格
主要内容：
一、概述
二、髓样癌
三、高分化甲状腺癌(乳头状癌/滤泡癌/ Hurthle cell癌)
一、概述
流程
发现甲状腺结节应检测TSH 及甲状腺/颈部超声•TSH下降→→进一步放射性碘成像
热结节→→甲状腺功能亢进
冷结节或温结节→→考虑甲状腺细针抽吸•TSH正常或升高→→考虑甲状腺细针抽吸FNA
可疑超声的表现：
低回声
微钙化灶
中心血管增加
边缘侵犯
在横切面上高大于宽
高危临床特点：
•青少年时接触射线
•一级亲属患甲状腺癌或MEN2
• PET阳性
•甲状腺癌相关性个人史如家族性腺瘤性息肉病
达不到FNA标准的随访
没达到FNA标准的结节，或扫描/FNA显示良性，6-12月后重复超声，如果1-2年稳定，间隔3-5年行超声
细针抽吸所见病理结果：
•甲状腺癌及可疑癌
•滤泡型及Hurthle细胞新生物---考虑分子诊断
•意义不明的滤泡损伤----重复FNA/分子诊断/观察•甲状腺淋巴瘤
•不充分的活检，未诊断
•良性----观察/如果结节增大，重复FNA或考虑手术
甲状腺癌病理类型
•乳头状癌
•滤泡癌与Hurthle cell癌（甲状腺嗜酸细胞肿瘤）,二者的诊断要求血管或包膜的侵犯，故不能用细
针抽吸确诊，考虑分子学诊断。
•髓样癌
•未分化癌(手术/放疗疗效差)
滤泡型新生物或意义不明的滤泡损伤考虑分子诊断
检测基因突变：如BRAF RET/PTC RAS PAX8/PPAR
各病理类型比例：
• 80%为乳头状癌，11%为滤泡状癌，3%为 Hurthle cell癌，4%髓样癌，2%为未分化癌
• 乳头状癌，滤泡状癌，Hurthle cell癌的10年生存率分别为93%，85%和76%
二、髓样细胞癌
检测指标：
• CEA
• 降钙素
• 必要的MEN(甲状腺髓样细胞癌/甲状旁腺/肾上腺/胰岛素瘤/垂体瘤/皮肤粘膜神经瘤多发性内分泌肿瘤 )检查 • 检测RET基因是否突变
三、高分化甲状腺癌
•乳头状癌
•滤泡癌
• Hurthle cell癌
（一）手术
（二）术后放射性碘131I(乳头状癌及滤泡癌分化高,有
吸碘等功能, 适合放射性碘治疗, 髓样
及未分化癌不适合碘治疗)
（三）外放疗
（四）内分泌治疗(左旋甲状腺素片抑制TSH, 同样只适
合于高分化癌)
（五）随访
(一) 手术三种情况
1、有下列之一者行全甲状腺切除术(FNA)
•直径>4cm
•双侧结节
•甲状腺外侵犯
•颈部淋巴结转移
•已知的远处转移
•有放疗史
•年龄<15岁或年龄>45岁（年龄不是绝对的决定因素）•侵袭性的变异型：Tall cell variant，柱状细胞或低分化
如果可触到淋巴结或活检阳性
•中央颈部清扫（VI组）
•侧颈部清扫(II III IV Vb), 根据临床考虑I和Va •考虑保留颈交感神经
如果淋巴结阴性
考虑预防性中颈部清扫（VI组）（2B推荐）
2、按良性甲状腺叶切除后发现为乳头状癌
如符合下列任何之一者，需进一步行甲状腺全切术
•肿瘤>4cm
•阳性切缘
•明显的甲状腺外病变
•可见的多发病灶
•明确的淋巴结转移
•明确的对侧病变
•血管侵犯
如符合下列所有条件者可仅给予内分泌治疗
•切缘阴性
•没有对侧病变
•肿瘤直径<1cm
•没有可疑淋巴结
3、术后有明显残存且不能再切除
术后应检查：
•TSH + Tg + 抗球蛋白抗体(术后2-12周)•全身放射性碘显影（2B）
RAI吸收充分或没有进行碘显影检查者•放射性碘治疗，治疗后131I显影
•考虑外放疗
•内分泌治疗
RAI吸收不充分
•外放疗
•内分泌治疗
(二) 术后碘131I消融
碘131I消融的意义：
•消融正常甲状腺残留组织，对复发疾病的检测有帮助
•消除可疑的微转移灶
•治疗已知的持续疾病
为了增加术后碘131I消融疗效, 对手术的要求：
•甲状腺完全切除(没有肉眼可见的残存)
如初始手术为部分切除，应进一步行完全切除•颈部转移淋巴结清扫
1、手术达到碘131I消融的要求，根据临床-术后病
理情况，给予辅助RAI治疗
2、手术达碘131I消融的要求，术后2-12周行相关检查，明确是否有残存的甲状腺，进一步决定是否碘治疗
1、手术达到碘131I消融的要求，根据临床-术后病理情况，给予辅助RAI治疗
•推荐RAI治疗
•选择推荐RAI
•不推荐RAI
对于选择或不推荐者，可术后2-12周行相关检查，进一步决定是否碘治疗
根据临床-术后病理情况
有下列之一者推荐RAI治疗•明显的甲状腺外侵犯
•原发肿瘤>4cm
•已知或可疑的远处转移•广泛的血管侵犯（滤泡癌）
有下列之一者选择推荐RAI或进一步评价决定是否RAI 或随访观察
•原发肿瘤1-4cm，原发肿瘤2-4cm（滤泡癌）•高危组织学
•血管侵犯
•颈部淋巴结转移
•甲状腺外微侵犯
•多发病灶
•术后Tg异常
满足下列所有条件者不推荐RAI •典型的乳头状癌
•原发肿瘤<1cm
•局限于甲状腺内
•没有血管侵犯
•术后Tg正常
•临床N0
•临床M0
注释
满足下列所有条件的典型乳头状癌不需要RAI消融•T1b/T2（1-4cm）
• cN0或少于3-5个淋巴结转移的N1a,且直径<1cm •术后Tg<1ng/ml
然而,当多个临床因素同时存在时，如原发肿瘤的大小、组织类型、血管侵犯的程度、淋巴结转移、术后Tg及诊断时的年龄等，推荐RAI
2、手术达到碘131I消融的要求，术后2-12周行相关检查，了解是否有残存的甲状腺，进一步决
定是否碘治疗
(1) TSH刺激下（甲状腺激素撤退或rhTSH刺激）
的诊断性全身碘成像（2B）
(2) 检测免疫球蛋白Tg
(3) 检测抗球蛋白抗体
(1) TSH刺激下(甲状腺激素撤退或rhTSH刺激)
的诊断性全身碘成像(2B ), 了解是否有残存甲
状腺组织或甲状腺癌
甲状腺激素撤退或rhTSH可明显增加血清中TSH的浓度以刺激残存甲状腺分泌Tg及摄取131I，易检测到血清Tg及131I成像，以证明有残存甲状腺组织或甲状腺癌。
然而，患者不愿行甲状腺激素撤退，因为它可引起甲低的临床表现，其替代方法是肌肉注射rhTSH，期间患者继续甲状腺激素抑制治疗并可避免甲低的表现。
rhTSH的不良反应
rhTSH的耐受性好，恶心（10.5%）和短暂轻度头痛（7.3%）时是主要的不良反应
诊断性碘成像(2B)的缺点
当有指征，仅一半以上的专家推荐对术后患者行诊断性全身131I成像，以评估甲状腺是否切除完全。
因为当诊断性成像剂量的131I引起滤泡细胞损伤时，可能会发生stunnning现象，stunning可能减少残存甲状腺或转移病灶对治疗131I的吸收，因此减低治疗效果。
如何避免诊断性131I成像引起的 stunning现象：
•用123I或小剂量131I (2-3mCi)
•缩短诊断和治疗的间隔(不超过72h)
•一些专家认为根据肿瘤分期与Tg，完全可以避免诊断性131I成像
在一个研究中:
•0.9mg的 rhTSH 肌肉注射，每天一次，连续两天
•第三天给予4mCi的131I
•第五天行全身成像及检测Tg
血清Tg 2ng/mL或更高表明存在甲状腺组织或甲状腺癌，无论全身成像如何
(2) 免疫球蛋白Tg的检测
甲状腺完全切除后应定期检测Tg以确定是否有甲状腺组织残存或是否复发。
Tg的cutoff值定为1ng/ml，其敏感性为100%，特异性为96.2% （Tg正常值为15~34mg/L）
(3) 抗球蛋白抗体检测在预测复发中的意义
在同一份血清标本中应检测抗-Tg抗体，
≤25%的甲状腺癌患者可发现抗体，此抗体的存在可影响Tg的检测结果。
用免疫化学发光法和免疫放射测定法检测Tg时，这些抗体使Tg值假性降低，然而用RAIs法检测时，这些抗体可使Tg 值升高。
尽管抗-Tg抗体临床重要性不明，但如果甲状腺切除及RAI治疗后，抗-Tg抗体持续存在1年以上提示有甲状腺组织残存以及复发的风险增加。
根据上述三项检测结果，决定如下三种治疗
(1) 满足下列所有条件，不需碘治疗
•Tg<1ng/ml
•抗球蛋白抗体阴性
•碘成像阴性
(2) 术后甲状腺床吸碘
•考虑放射性碘消融（30-100mCi）破坏残存的甲状腺组织 (儿童应调整剂量)
•治疗后成像
注意：
•如果对T1b/T2(1-4cm)，N0进行RAI治疗，先给予rhTSH刺激或甲状腺激素撤退后，给予30mCi 131I （1类）治疗
•对于T1b/T2（1-4cm）伴较小淋巴结N1a或肿瘤<4cm N0 伴轻度甲状腺外侵犯也可给予30mCi 131I（2B类）治疗
(3) 残存肿瘤吸碘：
•如颈部有转移淋巴结治疗前先切除•碘治疗100-200mCi (儿童应调整剂量)•治疗后成像
碘消融潜在的长期副作用：
•口腔干燥
•鼻泪管狭窄
•骨髓和生殖腺损伤
•血液及其他恶性肿瘤
(三) 外放疗
T4(明显的甲状腺外侵犯)且年龄>45岁者,碘治疗后应进一步行外放疗。