3.立即行动脉血气分析，急查血 常规、电解质等，联系输血科予 配血，补充血浆、红细胞等胶体 溶液。
4.予留置导尿，严密观察病人 每小时尿量情况，成人维持在 30-50ml/h，小儿在20ml/h。 成人尿量小于30ml/h需加快输 液速度。
重度烧伤患者应急预案
5.监测中心静脉压(CVP)，正常值在512cmH2O，小于5cmH2O表示血容量不足， 大于12cmH2O表示右心功能不良。
• 3.予留置导尿，保证各管道通畅，避免受压、打折、脱出，并准确记录每小 时出入量，同时观察尿的颜色、性状，有血红蛋白尿或沉淀，通知医生及时 处理，防止急性肾功能衰竭。
（二）患者入科
• 4.进行卫生整顿,除去烧焦或污染的衣服、敷料;头面部烧伤病人剃去头发,会 阴部、双大腿烧伤或需要导尿的病人剃除阴毛。
6.观察病人生命体征情况及每小时尿量的变 化，严格记录24小时出入量；观察有无烦躁、 口渴等症状，同时观察末梢循环，四肢张力 大的情况需切开减压。
7.保持室温在28-32℃，湿度在70%左 右，创面保暖，定时翻身，同时做好 管道护理。
8.耐心向患者及家属解释疾病发展 过程，减轻患者及家属的恐惧情绪。
• 5.密切观察生命体征变化及补液效果，可根据监测每小时尿量、血压、中心 静脉压为指标，调节输液速度。
• 6.观察病人肢端血运、皮肤张力情况，保持敷料清洁干燥，若浸湿、污染、 有异味及时更换；及时给与翻身，避免创面长期受压。
• 7.肢体烧伤者，保持各关节部位处于功能位，适当肌肉锻炼，促进肢体末梢 血液循环。
主要护理问题
1.体液不足与烧伤导致大量体液渗出有关。 2.气体交换受损与呼吸道灼伤有关。 3.潜在并发症：低血容量性休克、窒息、感染。 4.疼痛与大面积烧伤有关。 5.体温过高与皮肤烧伤丧失散热功能及感染有关。 6.自理能力缺陷与大面烧伤导致活动障碍有关。 7.焦虑与大面积烧伤有关。 8.知识缺乏缺乏烧伤相关知识。 9.自我形象紊乱与烧伤后瘢痕形成有关。
重度烧伤患者应急预案
1.保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，予氧气吸 入，颈部烧伤患者使其头后仰，打开气道；患者氧饱 和仍低的情况下，予呼吸囊辅助呼吸，协助医生行气 管插管或气管切开，必要时呼吸机辅助呼吸。出现呼 吸、心跳骤停应给与胸外心脏按压。
2.建立2条或2条以上静脉通道，大量快速补液。 遵医嘱使用地塞米松磷酸钠注射液减轻患者炎 症反应。
4.大面积烧伤患者勿口服 白开水，可口服少许淡 盐水。
5.头面部烧伤患者可抬高 头部，减轻水肿。
6.颈部烧伤或吸入性损伤 患者头后仰，肩下垫小 枕，保持呼吸道通畅。
7.定时翻身，保持创面干 燥，预防压力性损伤形 成。
操作规范
操作 规范
1.建立静脉通道 2.静脉采血 3.动脉采血 4.心电监护 5.吸氧 6.吸痰 7.气切护理 8.CPR 除颤
重度烧伤护理常规
刘倩男
01 主 要 护 理 问 题 02 护 理 措 施 03 健 康 教 育 04 操 作 规 范 05 重 度 烧 伤 应 急 预 案 与 流 程 06 重 度 烧 伤 患 者 抢 救 流 程
目录
CONTENT
重度 烧伤
重度烧伤是指总烧伤面 积达31%-50%，或Ⅲ 度烧伤面积在11%20%。总面积、Ⅲ度烧 伤面积虽未到达上述范 围，但已有休克发生， 有复合伤或有中度以上 的吸入性损伤等情况发 生者，均属重度烧伤。
重度烧伤患者抢救流程
感谢各位老师的 宝贵意见
（一）入科前准备
• 1.保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，鼓励深呼吸、咳嗽，翻身、拍 背、改变体位，利于分泌物排出，必要时经口鼻或气管插管内吸净。
• 2.补液：建立多个静脉通道，按烧伤补液原则进行补液，合理安排输液种类 和速度，补充血容量，注意药物浓度、速度及配伍禁忌。对心力衰竭病人、 老人或小孩，控制补液速度，防止发生脑水肿或肺水肿。大面积烧伤病人禁 止喝白开水。补液原则：先晶后胶，先盐后糖，先快后慢，液种交替，见尿 补钾。
护理措施
1.环境：保持病室清洁、安静，治疗及护理尽量集中进行，减少 对患肢的刺激。病室温度冬季30-32度，夏季28-30度，相对湿 度50-60%。有条件时准备抢救室或单间安置病人，每日对病房 进行消毒处理，减少感染机会。 2.用物：做好常规抢救用药、器械（气切包、压舌板、心电监护 仪、吸氧、吸痰装置）及床单位等用物准备。
• 8.遵医嘱使用抗生素及止痛药，指导烧伤创面用药。
（二）患者入科
健康教育
1.保持创面干净、清洁，勿自 行挑破水泡或痂壳，防止创面 感染。
2.告知患者及家属疾病相关知 识，减轻其焦虑、恐惧心理； 同时给与患者支持，树立战胜 疾病的信心。
3.各肢体外展处于功能位，暴 露腋下、腹股沟等皱褶处创面， 保持创面干燥。