抗高血压1
镇静－镇痛3
辅助镇痛1
1. Maze. White paper; 2000. 2. Khan et al. Anaesthesia. 1999;54:146-155. 3. Kamibayashi, Maze. Anesthesiology. 2000;93:1345-1349.
复旦大学附属中山医院
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病例介绍
姓名：XXX
性别：男
年龄：59岁
婚姻：已婚
职业
民族：汉族
供史者：患者及家属（可靠）
主诉
发现肝癌5年半，肝移植术后16月
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现病史
2003.12 海军总医院检查发现肝占位，MRI提示肝左叶占 位，2cm，诊断：原发性肝癌，行7次TACE术，肝内仍 有肿瘤病灶
α1 α2 β1 β2
作用 平滑肌
部位 （血管）
突触前
心 脏 平滑肌 （支气管）
HR ↑ 作 用 收 缩 抑制NE释放
CO ↑
舒张
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Alpha-2 突触前受体
Alpha-2 受体
激活后抑制去甲肾上 腺素释放
控制神经递质释放
调节交感神经反应 “负 反馈环”
神经介质去甲肾上腺素 与α2受体结合，抑制突 触前交感介质的进一步 外流
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内镜报告
患者于2009.7.21.在静脉麻醉下行ERCP
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内镜报告
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体会
右美托咪定是气管镜检查和治疗的良好的镇静、 镇痛药物
胃肠道
唾液腺分泌减少 肠道运动减弱
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右美托咪定的镇静作用
作用起始于蓝斑 细胞膜超极化 降低蓝斑神经元的去极化速度
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右美托咪定镇静作用机制
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与拟 GABA 药物的差别
Dexmedetomidine（右美托咪定）
作用于脑干（蓝斑） 自然非动眼睡眠 唤醒系统功能依然存在
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Alpha-肾上腺素能受体激动剂
Alpha 1 Alpha 2
Norepinephrine Epinephrine Dopamine Tizanidine（替扎尼定） Clonidine Mivazerol（米伐西醇） Guanfacine（胍法辛） Guanabenz（胍那苄） Medetomidine（美托咪定） Dexmedetomidine
肺可及细湿罗音，左侧呼吸音清，无肝掌、 蜘蛛痣，腹部平软，肝脾肋下未及，腹部 可见陈旧性手术疤痕，双下肢无水肿，余 检查无殊
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辅助检查
血Rt（2009.7.20）RBC 2.95×1012，Hb 94 g/L，Hct 28.7％，Plt 120×109/L，
WBC 4.4×109/L 肝肾功能（2009.7.21）TB/CB 37.3/26.2
2008.3.5 我院行原位同种异体肝移植术，手术顺利，术 后予FK 506抗排异治疗
2008.11.22 停用所有抗排异药物
2008.4.11～2008.9.22 化疗2次，乐沙定90mg ＋ 健择
1400mg
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肝移植后治疗过程
2008.10.5 腹部MRI发现肝内转移灶 2008.10.14 行微波治疗一次 2008.11.18和2009.4.30行TACE术 2009.1 共行七次射博刀 2009.5.26 射频一次 2009.6.18 出现胸闷不适，检查发现右侧大量胸
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右美托咪定临床使用
附病例报告和讨论
复旦大学附属中山医院麻醉科 薛张纲
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主要交流内容
Alpha-2受体和Alpha-2受体激动剂 右美托咪定的药代和药效 右美托咪定的临床应用
适应证 说明书以外的临床应用
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肾上腺素能受体
起效时间：5 ~ 10 min
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右美托咪定的副作用
血压下降，心率减慢
> 65岁 低血容量 高迷走张力 糖尿病和高血压 严重心脏传导阻滞
给予负荷量时短暂高血压 口干 窦缓/停搏 体位性低血压
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右美托咪定慎用于
高龄病人 低血容量 传导障碍 肝肾功能不全 糖尿病或慢性高血压 使用血管扩张药物或抑制心肌收缩力药物 18岁以下青少年和产妇
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外科治疗
肝脏外科决定做ERCP，放置鼻胆管，减少胸腔 胆漏
病人要求无痛ERCP 我们如何处理？
全身麻醉（安全） 静脉麻醉…？？？ MAC
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静ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ麻醉
患者俯卧位，面罩吸氧，监测ECG、Bp、SpO2
和 EtCO2 开放静脉
右美托咪定 （总用量约100 mcg）
咪唑安定
× × ×
丙泊酚
× × ×
阿片类
× × × × ×
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常用镇静药物的作用特点
咪唑安定 丙泊酚
呼吸功能稳定
催眠
×
×
遗忘
×
×
抗焦虑
×
×
镇痛
镇静期间可唤醒
阿片类 右美托咪定
×
×
×
×
×
×
×
×
×
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右美托咪定的临床应用（4）
说明书以外的使用（得到重视）
右美托咪定TIVA + Loc：处理气道问题 纤支镜插管镇静 拔除气管导管，预防苏醒期躁动 清醒镇静
心血管系统
血管收缩（ α2B ） 血管扩张（ α2A ） 心动过缓
泌尿系统
利尿
肾素-血管紧张素 ↓ 抗利尿激素 ↓ 心房利钠肽↑
复旦大学附属中山医院 Alpha-2 受体激动剂的药理作用（3）
内分泌系统
去甲肾上腺素释放减少 胰岛素释放减少 皮质醇释放减少 生长激素释放增加
Alpha-2 受体激动剂的药理作用
Evers AS, Maze M. Anesthetic Pharmacology, 1st ed. P. 474
复旦大学附属中山医院 Alpha-2 受体激动剂的药理作用（1）
中枢神经系统
镇静 抗焦虑 镇痛
呼吸系统
减少通气量 扩张支气管
复旦大学附属中山医院 Alpha-2 受体激动剂的药理作用（2）
清醒开颅 颈动脉内膜剥脱术
婴幼儿和儿童（甚至包括成年人）拔管前预防躁动 处理撤药综合征
酒精、阿片、精神依赖药物、ICU镇静剂依赖等
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右美托咪定的临床应用（5）
用法和用量
负荷剂量：0.5 ~ 1.0 µg/kg, 10 min 输注完成 维持剂量：0.2 ~ 0.7 µg/kg/hr
右美托咪定对呼吸的影响
类似于自然睡眠对呼吸的影响
减少分钟通气量 保持对二氧化碳增高的通气反应
不增强阿片类药物的呼吸抑制 支气管扩张 呼吸中枢驱动力降低
上呼吸道梗阻
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右美托咪定对心血管功能的影响
Alpha-2受体激动剂的心血管作用
阻断交感活性
降低循环中儿茶酚胺的含量 降低外周神经节神经递质的传递
µmol/L，A/G 38/35 g/L，ALT/AST 38/42
U/L，γ-GT 202U/L，Na＋ 137mmol/L，K ＋ 3.4mmol/L，Cl 102mmo/L
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Cr 61 µmol/L，BUN 3.7 mmol/L，淀粉酶
< 30 U/L
不饱和铁结合力：22 µmol/L，总铁结合力 26 µmol/L，血清铁 4.1 µmol/L，糖化白蛋 白 20.4％，葡萄糖 5.5 mmol/L
呼吸抑制轻微 镇痛药物的用量明显减少 可以逆转（atipamezole，阿替美唑）
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右美托咪定的镇痛作用
镇痛作用机制比较复杂
脊髓背角的α2受体 心理和情感因素
硬膜外注射
快速弥散进入脑脊液 5 ~ 20 min显效
全身用药
镇痛效果报道不一致 明显的阿片类药物的节俭作用，阿片类药物的用量可以减少50%
术前
作为术前用药减轻焦虑，提供镇静 预防喉镜及支气管镜检查引起心律失常和心肌缺血 抑制气管插管引起交感反应 困难气道的镇静 减少诱导药物用量 减少围术期心血管发病率和死亡率
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右美托咪定的临床应用（2）
术中
降低吸入麻醉药的 MAC 减少麻醉药物（吸入和静脉）用量 减少术中有害的交感刺激和血流动力学改变 防止苏醒期的心动过速和高血压 预防寒颤 降低苏醒期躁动和谵妄的发生率
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麻醉药/镇痛药的节俭作用
术中和术后节俭麻醉药、镇痛药 静脉麻醉药、吸入麻醉药和阿片类药物 降低吸入麻醉药的MAC值 当右美托咪定血药浓度达到0.6 ~ 0.8 ng/mL时，
可以减少全麻药物40% 继续增加右美托咪定剂量，则最终全麻药物用量
可以减少90%
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Alpha-2 受体激动剂
可乐定
右美托咪定
选择性 α2:α1 200:11 选择性 α2:α1 1620:13 三室药代动力学模型 三室药代动力学模型
t1/2α 10 min
t1/2α 5 min
t1/2β 8 hrs1
t1/2β 2 hrs3
口服，贴片和硬膜外2 静脉制剂3
拟GABA药物
作用于下丘脑 非自然睡眠
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自然睡眠的优越性