脑内血肿的病因、诊断及特点
高血压
• 病史 影像学 • 血压控制不良导致小动脉退行性变
淀粉样变性 • 病史 影像学 • ß-淀粉样蛋白质沉积到中、小动脉
动静脉畸形 • MRI及DSA • 连接动脉及静脉的异常小血管破裂
海绵状血管瘤 • MRI • 异常毛细血管样连接组织
颅内动脉瘤 • 血管造影 • 中型动脉囊样扩张导致蛛网膜下腔出血
•每10万
后动脉的皮层穿支动
诊断、临床特征及预后
治疗
病 •在过去
治疗
所占比例 •10-
展望
15%
主要病因 •脑淀粉
•200万
/1500
病
•口服抗
发病率增加原因
• 老龄化
控制血压可能有助于 降低人群的发病率
• 血压控制不良
• 使用抗凝药
• 溶栓治疗
• 抗血小板药物应用
Feigin VL, Lawes CMM, Bennett DA, Anderson CS. Stroke epidemiology: a review of population-based studies of incidence, prevalence, and casefatality in the late 20th century. Lancet Neurol 2003; 2: 43–53.
1 • 治疗总原则 • 早期评价及治疗
2
• 急性期止血
3
• 处理颅内压增高引起的占位效应
4
• 血压的管理
5
• 脑室内出血及脑积水的治疗
6
• 血肿碎吸术
7
• 后颅窝手术
8
• 神经保护药物及抗癫痫药物的使用
9
• 内科并发症的治疗
10
治疗总原则
治疗总原则
治疗总原则
• 进入治疗经验的中心 • 神经科重症监护室 • 教学医院更有优势 • 避免仅针对单一病生机制进行治疗 • 实施组织化、多模式治疗
MRI-T2*
• 可发现超急性期脑出血 • 发现微出血及海绵状血管瘤
血管造影
• 诊断继发性脑出血 • 动脉瘤 • 动静脉畸形 • 硬脑膜静脉窦血栓形成 • 血管炎
• 年龄小于45岁
临床表现
• 意识水平下降
– 颅内压增高 – 血肿压迫造成丘脑及脑干受压影响网状激活系统
– 皮层神经元苯二氮卓受体增加（小的深部病灶）
静脉畸形
• 头MRI及DSA • 扩张的静脉破裂
病理生理学
水肿
炎症 细胞
血肿
凋亡 细胞
坏死 细胞
主要内容
简介 病理生理学 诊断、临床特征及预后
治疗 展望
出血
局部血 管破裂
血压增 高
止血
周围组 织压迫
凝血系 统启现血肿扩大的临床症状
病理生理学
血肿 水肿
低灌注
缺血 低代谢 14天
Figures provided by J Ricardo Carhuapoma (Johns Hopkins Medical Institution, Baltimore, MD, USA).
主要内容
简介 病理生理学 诊断、临床特征及预后
治疗 展望
上面一排：A.螺旋CT显示超急性期血肿，基底节区及丘脑小出血灶 B.出血后151min
C.又过了82分钟血肿扩大
D.又过了76分钟，血肿稳定
下面一排：螺旋CT显示血肿进行性扩大，血肿周围血肿出现（绿色显示血肿周围水肿） E.出血之前 F.症状出现后4小时在基底节区有一个小血肿 G.14小时，血肿破入侧脑室， 出现新的占位效应及中线移位 H.28小时，脑积水加重，早期血肿旁水肿 I.73小时，占位 效应继续增大，血肿周围显著水肿 J.7天，血肿有所吸收，周围水肿更加明显
1 • 治疗总原则 • 早期评价及治疗
2
3 • 急性期止血 • 处理颅内压增高引起的占位效应
4
• 血压的管理
5
• 脑室内出血及脑积水的治疗
6
7 • 血肿碎吸术 8 • 后颅窝手术
• 神经保护药物及抗癫痫药物的使用
9
• 内科并发症的治疗
10
早期评价及治疗
监护
• 神经功 能
• 呼吸 • 血流动
力学
GCS＜8
病理生理学
早期较大的水肿体积与血肿体积 相关，是预后的最大预测因素
3h
12h
• 73%的患者在发
病3小时内发生血 肿扩大
• 35%出现血肿扩 大的临床症状
• 血肿仍有扩大的 可能
24h
• 血肿周围旁水肿 增大
5-6d
• 水肿高峰期
诊断
头CT
• 一线诊断方法 • 可进行多模CT明确病因 • 活动性出血、预测再出血风险 • 血肿周围水肿及低灌注
• 运动-感觉障碍
– 幕上脑深部出血累及壳核、尾状核、丘脑
• 高级皮层功能缺损
– 失语症 – 忽视
神经机能联系不能
– 眼球注视分离
– 偏盲
主要内容
简介 病理生理学 诊断、临床特征及预后
治疗 展望
年龄
首次GCS
早期死亡 预测因素
血肿体积
脑室内积血
.
血肿扩大
1年
7天
3月
死亡率
10年
16年
31% 34% 59% 82% 90%
非创伤性脑出血 脑室质内血管破裂出 血，可破入脑室系统 及蛛网膜下腔
脉 B基底节---大脑中动 脉豆纹动脉 C丘脑----大脑后动 脉的丘脑膝状体动脉 D脑桥----基底动脉
病理生理学 诊断、临床特征及预后
脑出血
E小脑-----小脑前下、 脑出血好发部位
病理生后理下、学上动脉
A脑叶---大脑前、中、
1.Naff NJ, Tuhrim S. Intraventricular hemorrhage in adults: complications and treatment. New Horizons 1997; 5: 359–63.
2.Naff NJ, Carhuapoma JR, Williams MA, et al. Treatment of intraventricular hemorrhage with urokinase: effects on 30day survival. Stroke 2000; 31: 841–47. 3. Naff NJ, Hanley DF, Keyl PM, et al. Intraventricular thrombolysis speeds blood clot resolution: results of a pilot, prospective, randomized, double-blind, controlled trial. Neurosurgery 2004; 54: 577–83.
• 早期气 管插管 及机械 通气
• 监测颅 内压
降压
• 选择静 脉用药
血糖
• 静脉应 用胰岛 素
INR增高
• 快速使用 新鲜血浆
• 凝血酶原 • VII因子 • 维生素K
高热
• 口服对 乙酰氨 基酚
早期外科手术指征
早期外科手术
外科手术
血肿碎吸 去骨瓣减压 侧脑室置管引流
内科处理
过度通气 静脉应用甘露醇