随着社会的进步和发展，人们生活质量和医学水平的提高，大众医疗保健知识的普及，人类平均寿命在逐渐延长。

据世界卫生组织的统计，从1950~1990年40年间，世界人口的平均寿命从46.6岁提高到64.7岁。

我国人口老龄化的问题日益突出，上海、北京等大城市进入老龄化社会，我国老年人所占比例正在高速地增长，1999年我国已进入老龄化国家。

预计2025年我国人口中65岁以上的老年人所占比例可达15%。

经调查发现近半数以上的老年人患有各种慢性躯体疾病，其中25%的老年人有程度不同的精神障碍。

65岁以上老年人情绪障碍发病率占12%-25%。

目录1 症状体征老年抑郁症与青壮年患者两者之间临床表现有否质的差别，尚无统一意见。

至少本病受老化过程心理和生理变化的影响仍具有一些特点(马辛，1994)。

1.焦虑、抑郁和激越的混合状态老年病人对忧伤的情绪往往不能很好表达，常用“没有意思，心里难受”或表现对外界事物无动于衷，常否认或掩饰心情不佳，甚至强装笑脸。

其亲属及熟人也可能意识不到患有严重情感疾病，而只以为是些躯体的“不舒服”。

见到医生就抓住双手不停地诉说躯体不适，有时躯体焦虑完全掩盖了抑郁。

也有的无故报怨人们对他不好，以致使人无所适从。

2.兴趣索然病人不能体验乐趣是较常见的特点。

病人不但对以往生活的热情和乐趣下降，越来越不愿意参加正常活动，如社交、娱乐，甚至闭门独居、疏远亲友。

有的病人能说能笑能娱乐，但就是不能体验出“快乐”。

有的病人经治疗好转会见家属时能流出眼泪时反而体验到“快乐”。

3.精力下降主观上感到精力不足，疲乏无力，重者终日卧床事事需人扶持。

老年病人常被误认为患有严重躯体疾病而送到综合医院接受昂贵的医学检查，导致延误治疗时机。

4.自我评价低病人对自身的状态评价过低，认为自己一无是处，自责自罪。

5.自杀观念和行为老年人常不明确地表达，如可能说“打一针让我死吧”，却否认有自杀的念头。

老年抑郁症有慢性化趋势，也有不堪忍受抑郁的折磨，自杀念头日趋强烈，以死求解脱。

6.心境昼夜节律改变病人心境昼重夜轻的节律变化常作为内源性抑郁诊断指征之一，特别是伴有早醒时。

病情轻些的老年人，入睡前感到轻松些，讲“一天可过来了”或能体验到晚上电灯打开后心情平稳些。

7.躯体或生物学症状(Bridges KW，1985) 情绪反应不仅表现在心境上，并且总是伴有机体的某些改变。

患者的躯体主诉主要集中以下几种。

(1)心血管系统：多诉说心慌气短、恶心、呕吐、胸部憋闷、心前区疼痛、背痛等心脏性神经官能症的症状。

老年病人可为此多次送到急救中心。

(2)消化系统：食欲减退是最常见的。

自诉腹部胀满、胃口不好、反酸水、腹疼、便秘、腹泻、多伴有体重减轻等胃肠功能性紊乱的症状。

口干、便秘也是常见的症状。

个别患者也有出现饥饿感或贪食相反症状，曾遇见1例70岁的老年女性患者先是出现饥饿感，逐渐加重，最后在看病时也带着馒头、点心等食物，她不停地进食，经过检查躯体无异常体征，到后来慢慢出现焦虑抑郁情绪，经过抗焦虑抑郁治疗后病愈。

(3)睡眠障碍：是很多患者到专科医院就诊的主要原因，约有80%的病人有睡眠障碍，主要是中段和末段睡眠差。

他们多声称自己入睡困难和噩梦，甚至整夜睡不着觉，服用过多种安眠药物也不起作用，对此感到很痛苦，急切要求医生提供治疗。

而家属所反映的情况却不像患者所说的那样严重，他不是睡不着，而是睡眠较多，就是你从睡眠中把他叫醒，他也不会承认自己睡着了。

典型的是早醒，早晨两三点醒后，即陷入今天如何过的痛苦绝望之中。

因患者睡意不够，反映其对失眠有焦虑情绪之敌。

(4)自主神经系统：有些患者的主诉是自主神经紊乱的表现，如头痛、头晕、心悸、胸闷、气短、四肢麻木，以及感觉异常，如皮肤烧灼感、出汗多、身上有气四处乱串等。

此外，认知功能障碍也是老年抑郁常见的症状。

约有80%的病人有记忆减退的主诉，存在比较明显认知障碍类似痴呆表现的占10%～15%，如计算力、记忆力、理解和判断力下降，简易精神状态检查表(MMSE)筛选可呈假阳性，其他智力检查也能发现轻至中度异常。

国外作者称此种抑郁为抑郁性假性痴呆。

其中一部分患者会出现不可逆痴呆。

Alexopoulo(1993)对57名符合DSM-Ⅲ-R重症抑郁诊断标准的患者进行了3年的随访研究，发现抑郁发作时伴有假性痴呆表现者，在随访中出现真性痴呆的比率(43%)显著高于单纯抑郁者(12%)(Alexopoulos G，1993)。

值得提示的是，老年期抑郁症与青壮年抑郁症的抑郁情绪，临床表现有所不同。

老年期抑郁症患者较突出的表现是焦虑和过分担心，往往把问题看得复杂化。

行为方面表现坐卧不安，搓手顿足，反复以躯体不适纠缠家人或医生。

由于治疗效果不佳，检查又没有严重的躯体疾病，家人对病人就产生了厌烦情绪。

因此，患者觉得患了不治之症，感到家人讨厌自己。

在此基础上怀疑家人为摆脱包袱而伤害自己，患者感到周围的人也都议论自己，别人的一举一动都是暗示自己去死等精神病症状，如被害妄想、关系妄想、疑病妄想。

患者自认为患有严重疾病，受疾病痛苦的折磨，而家庭成员又不理解，这样在抑郁情绪和病理性恶劣心境的基础上，以及妄想体验的影响下产生悲观厌世、无助感、无望感，而发生自杀企图和自杀行为。

老年期抑郁症自杀行为也与青壮年患者有所不同，老年期抑郁症患者在自杀前顾虑重重，把自己死后的各种可能结果都面面俱到地考虑好，一旦采取自杀，态度坚决，自杀的成功率一般比青壮年的抑郁症患者要高。

因此，当老年期出现躯体不适感而纠缠不休，又检查不出相应的躯体疾病体征时，应当想到有老年期抑郁症的可能，特别是出现抑郁情绪障碍后，应及时去专科医院就诊。

2 用药治疗老年患者的药物治疗是一个较复杂的问题。

药代动力学研究表明老年人胃肠道血流减少但不影响脂溶性药物的吸收。

因老年人脂肪含量增加，使药物分布容积增大。

肝肾功能减退导致排泄能力下降，肝功能下降导致合成血浆蛋白减少而使血浆游离药物浓度增加。

此外，老年人药效学改变，中枢神经系统对药物更加敏感，副反应明显增加。

由于常伴有躯体疾病而服用其他药物，老年人使用抗抑郁药物时，各种药物之间相互作用问题亦应予以重视。

因此，老年病人药物治疗首先考虑的是副反应问题，其次才是疗效问题。

1.药物治疗三环类抗抑郁剂(TCA)是脂溶性药物，口服吸收快，约90%与血浆蛋白结合，大部分从尿中排出。

TCA有提高情绪、缓解焦虑、增进食欲、改善睡眠等作用，对各种抑郁状态均有效。

禁忌证是严重的心、肝、肾疾病、癫痫、急性闭角型青光眼及对TCA过敏者。

TCA有许多副作用，最常见的是抗胆碱作用、心血管副作用及影响心脏的传导。

有报道，老年病人服用三环抗抑郁剂50～100mg/d即可以达到有效浓度。

但初始剂量应从25mg/d开始，第1周剂量不超过50mg/d，以后如果病人能耐受则逐渐加至治疗剂量。

有效剂量6～8周无效再换用其他药物。

TCA的抗胆碱作用有时造成意识模糊、共济失调、和记忆减退。

四环类抗抑郁剂马普替林对老年人和患有心血管疾病者较好。

疗效与TCA类药物相似，服法、剂量也相同。

米安色林(Tolvon)为新一代四环类抗抑郁剂，无抗胆碱能作用，也无心血管系统副反应，与抗高血压药也无相互作用。

剂量30～60mg/d。

选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)是20世纪80年代末及90年代陆续上市的抗抑郁新药，其抗抑郁效果得到许多研究的证实，副反应主要为5-HT亢进症状，如恶心、呕吐、腹泻。

而抗胆碱能副反应比三环类抗抑郁剂要小的多。

对老年病人无疑应从最低有效剂量开始。

因均无镇静作用宜清晨顿服。

需要注意的是，应用SSRI后换用其他三环类抗抑郁剂需间隔较长时间。

2.睡眠剥夺治疗每周剥夺1或2次一夜睡眠，中间可间隔2～3天。

进步后可逐渐延长间隔。

具体作法是病人起床后约40h不睡眠，监督病人到第2天晚上平时上床睡觉时才睡觉。

适应证是中度抑郁，几乎无副反应。

缺点是疗效维持时间较短。

对有诸多禁忌证的老年病人虽显原始，也可一试。

3.电休克治疗电休克疗法(ECT)主要适用于对抗抑郁药无效或因某些原因不能耐受抗抑郁剂引起的不良反应；有强烈自杀观念急需很快控制病情。

抑郁发作期每周治疗3次，也可根据病情决定治疗次数。

对ECT治疗反应良好者可作为维持治疗，每4～6周1次会起到预防复发的作用。

常见副反应为遗忘及谵妄(刘宏岩，1995)。

4.心理治疗心理治疗在本病治疗中的地位十分重要，但通常需与药物治疗相配合。

有明显心理社会因素及不良环境所致抑郁可选用支持性心理治疗，对明显依赖和回避行为可选用认知和行为治疗。

适应证是轻度抑郁焦虑或重度抑郁恢复期。

5.维持治疗有文献报道，60岁以上的老年抑郁患者，第1次发病后24个月内的复发率高达70%，发作次数越多缓解期也逐渐缩短。

发病年龄越大，复发次数越多，再次复发的危险性也越高。

大部分研究者主张，对60岁以上第1次起病的抑郁病人，在达到临床痊愈后至少应维持治疗1年；若出现复发，则维持治疗2年或更长。

抑郁状态病人的常见护理及相关因素、护理措施。

6.暴力行为的危险(1)相关因素：①与老年期抑郁症的临床特点有关，如心境恶劣、消极观念、焦虑、失眠为主的病人。

②与合并严重躯体疾病或久治不愈有关，病人痛苦难忍产生无望、无助感。

③与年龄有关，随年龄增长自杀率上升。

④与生活、安全没有保障有关，如独居无人照顾；经济困难，支持系统不得力甚至遭冷落或虐待的病人。

(2)护理措施：①评估病人自杀行为意念的原因和可能的自杀行为方式。

观察其先兆表现，如表情极度痛苦，严重睡眠障碍；口头或文字遗嘱、赠与他人物品财产，收藏药物或自杀工具等。

②遵医嘱为病人治疗处理躯体疾病或不适。

③提供支持性伙伴关系，表示对病人的理解，引导其回顾一生中有成就的事情，以增强生活信心。

④控制病人的生活和治疗环境，如去除危险物品和处理可供其自杀的设施等。

⑤教给病人照顾者了解观察病人自杀观念，行为及护理的方法。

并指出老年人自杀行为多在家中进行，所以病情严重者要住院治疗。

7.营养失调低于机体需要量。

(1)相关因素：①与精神症状有关，如病人心境恶劣、活动少而食欲下降；或有自责，产生无用感而进食量少或拒食。

②与躯体不适有关，如病人合并躯体疾病，当消化、吸收和排泄功能改变时，机体摄取热量能力降低。

(2)护理措施：①评估病人饮食习惯和嗜好，必要时制定专用食谱或饮食护理计划。

②依不同情况对病人进行劝食、喂食、鼻饲及输液，以保证其营养摄入满足机体需要量。

③遵医嘱治疗处理病人躯体疾病和不适。

④告诉病人进食不足、拒食对健康和康复的影响，鼓励病人进食。

教给病人照顾者饮食护理的方法。

8.自理缺陷(1)相关因素：①与精神症状有关，病人精神运动性抑制而进行自理困难，且情绪低落而无心进行个人卫生和修饰。

②与躯体不适或肢体活动受限有关。