月 日患者心率，血压，尿量正常，出入 量平衡。
2
目标
术后
舒适度改变
卧位适宜，病人无诉疼痛等不适。 1.生命体征平稳后，协助患者取半坐卧位， 减轻切口张力，定时翻身。 2.评估疼痛的部位、性质、持续时间。 3.做好心理护理，与病人交流转移其注意力， 指导其深呼吸减轻疼痛。 4.遵医嘱常规镇痛，并观察药物的疗效及不 良反应。 月 日NRS疼痛评分 分。
护理措施
1.取休克体位：头抬高20-30°，下肢抬高15-20°，以增加回 心血量，同时做好保暖工作。 2.补充血容量：快速建立两条及以上的静脉通路，予备血、交 叉配血。 3.病情观察：定时监测生命体征的变化，意识、口唇色泽、肢 端皮肤颜色、温度及尿量。 4.积极处理原发病：在抗休克的同时积极做好术前准备。 5.评估疼痛的部位、性质、持续时间。 6.心理护理：注意观察病人的情绪变化，耐心细致地进行知识 宣教，多与病人交流，解除他们的顾虑。在安慰病人的同时， 护士在进行护理操作时做到熟练准确，动作要轻，把多种操作 相对集中进行，尽量减轻病人的痛苦，使病人感到可以信赖， 增强病人战胜疾病的信心。
3.36
3.41
15.78
7.98
153
476
术后
引流数据
日期
5月10日
5月11日 0
5月12日 0
5月13日 2
5月14日 0
脾窝引流管 20 引流量 （ml） 引流液颜色
术后
治疗经过
11/5：患者病情平稳，予转411继续治疗，医嘱予外护 二级、心电监护，禁食，胃肠减压，吸氧，补 液，抗炎治疗。带入脾窝引流管一条。 12/5：患者肛门排气，医嘱予拔出胃管，改全流饮食。 B超：肝胆胰肾无明显异常。 13/5：医嘱予停心电监护，改半流饮食。 病理学诊断：符合外伤性脾破裂。 14/5:医嘱予停吸氧，拔除脾窝引流管。
手术小结
术后
化验数据
Hb 红细胞 白细胞 血小板 （g/l） （*10^1 （*10^9/ （*10^9 2/l） l） /l）
10/5 02：00 91
2.91
16.01
135
06：00 96
14：00 101
3.06
3.21
12.32
13.9
123
134
11/5 07：00 107
17/5 07：00 109
2015年5月9
体格检查
入院体检：T:37.0℃ ，P:90次/分， BP： 80/60mmhg，R：20次/分。 入院时神志清，面色苍白，肢端发冷，双 侧瞳孔等大等圆，d=3mm，对光反射灵敏。胸廓 无畸形，无压痛。听诊两肺清音。心率齐，各 瓣膜未闻及杂音。腹肌紧张，左上腹压痛明显、 反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阳性， 肠鸣音减弱。四肢活动自如，病理征阴性。
无发生管道意外，按期拔管
护 理 措 施
评价
1.妥善固定，班班交接，做好床头交接班。 2.保持引流通畅，防止折叠扭曲。 3.观察并记录脾窝引流管引流液的量及性状。 4.预留足够长度并指导翻身时先用手牵引管 道。 5.保护引流管口皮肤。
病人于 月 日按期拔管。
7
目标 护 理 措 施 评价
术后
患者生活自理，无发生护理并发症
与病友相处和谐。
9 性、生殖 形态
11 价值、信念 形态
孕育一子
10 应对压力、 担心疾病预后 不良 耐力形态
无宗教信仰
术前
护理问题与诊断
P1：体液不足：与大量失血、失液有关 P2：组织灌注量不足—与有效循环血量 减少有关 P3：疼痛—与创伤有关 P4：恐惧—与病情危急、担心手术效果 及预后有关
术前
欢迎
各位老师莅临指导
创
பைடு நூலகம்
伤
外
科
主
题
创伤性脾破裂护理查房
查房护士
主管护师：吴小芬 护 师：叶瑶瑶 护 士：陈 魏
2015.05.21
患者基本资料
• 姓名：黄承友
• 性别：男
• 年龄：37岁 • 床号：36床 • 住院号：1203614 • 入院诊断：腹部损伤，腹腔内出血，创伤性
脾破裂，失血性休克 • 手术日期：2015.05.09
戈登11项
1 健康认识、健康 管理形态 3 营养、代谢 形态 5 睡眠休息 形态
既往体健，有 很好的从医性
2 排泄形态
二便正常
胃纳一般
4 活动、运动 日常生活能力 需部分帮助 形态
6 认知、感知 患者对自己的 术后恢复较关心 形态
睡眠安稳
戈登11项
7 自我感受、自我 概念形态
情绪稳定 配合治疗
8 角色、人际 承当父亲、丈夫的 关系形态 角色、家庭和睦，
0 7 08
有导管滑脱的危险：与活动，引流管固定有 关
潜在并发症：腹腔出血、血小板增多、膈下脓 肿、静脉血栓、脾热、术后早期肠梗阻
1
目标
术后
有体液不足的危险
明确体液不足的原因，对症处理，纠正体液不足
护 理 措 施
评价
1.遵医嘱予以补液治疗，维持水、电解质平 衡； 2.定期复查血生化指标，及时作出调整。 3.注意观察尿量，心率，血压及出入量情况。
5
目标
术后
消除病人焦虑心理，积极配合治疗
焦虑
护 理 措 施
评价
1.做好病人的心理护理，多与患者沟通，对疑 问予以解答，减轻患者焦虑心理。帮助其树立 战胜疾病的信心。 2.鼓励家属与病人共同面对疾病，互相支持， 增强其战胜疾病的信心。 3.告知疾病的相关知识。 病人情绪稳定，心态良好。
6
目标
术后
有管道滑脱的危险
护理体检
术后护理诊断及措施
术后的护理诊断
01
02
有体液不足的危险：与术后禁食、术中 失血有关 舒适度的改变：与手术创伤有关 营养摄入不足：与术后禁食、手术创伤 组织修复需要量增加有关。
03
04
有感染的危险：与手术，脾切除后抵抗 力下降有关
术后的护理诊断
05
06
焦 虑：与担心手术预后有关。
部分自理受限：予患者术后卧床、体能虚弱 有关等有关。
简要病史
病 人 资 料
主诉：车祸后腹痛及腹胀1小时 简要病史：患者于2015.5.9 22：35发生车祸（具 体不详），伤后神志清，自觉腹痛及腹胀明显，伴 面色苍白及四肢发冷，无头晕、大小便失禁等不适， 至我院急诊，查腹部CT示“脾脏挫裂伤伴腹腔内积 血，肝周少量积液”，诊断：“腹部损伤，腹腔内 出血，创伤性脾破裂，失血性休克”经急诊术前准 备，送手术室行剖腹探查术。
月 日血肌酐
，尿素氮
Hb
4
目标 护 理 措 施 评价
术后
病人未出现感染征象。
有感染的危险
1.监测生命体征，体温变化，遵医嘱予抗炎治疗。 2.做好病人皮肤创口的护理，保持敷料清洁干燥。 操作遵循无菌原则。 3.做好管道护理，防止管道折叠扭曲，保持引流通 畅，引流袋低于创口位置。 4.定时为病人翻身，防止压疮，保持病人皮肤清洁 干燥。 5.监测血生化及血常规。 月 日拔除引流管，患者体温及血象在正常范围。 创口已拆线，愈合好。腹软，无压痛及反跳痛。 无压疮。
护 理 措 施
评价
3
目标 护 理 措 施 评价
术后
营养指标正常
营养摄入不足
1.禁食期间遵医嘱予静脉补液，维持水、电解质 平衡。 2.待肛门排气，肠蠕动恢复后根据医嘱饮食并观 察进食后有无腹胀，腹痛。 3.保持口腔清洁，做好口腔护理，增进食欲。 4. 遵医嘱予定期复查血常规、血生化，了解病人营 养情况。 5.关注患者食欲，在医嘱饮食许可范围内尽量增 加饮食品种，增进食欲。
部分自理受限
1.评估病人的自理能力，鼓励最大限度地完 成自理活动。根据病人自理能力，制定病人 自理活动计划。 2.根据患者需要，提供生活护理和基础护理。 3.卧床期间指导翻身，做好皮肤护理，预防 压疮。 5月日患者生活自理能力评定 分。
8
目标 护 理 措 施 评价
术后
潜在并发症
患者无并发症发生或及时发现并发症 1.密切监测患者意识、生命体征、尿量等变 化，有无发热等。 2.术后早期活动四肢关节，协助病人勤翻身。 3.遵医嘱定期复查血常规。观察病人有无突 发性腹痛、腹胀，下肢肿痛。 4.注意脾窝引流管的量、颜色。切口敷料渗 血情况。保持引流通畅。
讨论与分析
提问环节
查房小结
通过对创伤性腹部损伤患者的护理查房，我们 对该疾病的治疗及护理重点，有了进一步的认识， 知道了如何去观察病人的病情变化并及时向医生报 告有用的信息，让我们对该疾病有了更全面的掌握。 同时我们也知道了针对一名患者所制定的护理诊断 不是一成不变的，是根据患者病情发展及所处环境 制定的，是一个不断发展变化的动态过程。
5月21日患者生命体征平稳，血结果无明显异 常，无下肢水肿
目前情况
现患者神志清，精神佳，呼吸平稳， 腹软，创口愈合佳 主诉 。 胃纳佳，中餐进食 ，二便正常，睡眠 良好。 托马斯跌倒评分： Barden评分： ADL评分：
患者现存的护理问题
患者现存的护理问题
01
02
疼痛 有感染的危险
03
知识缺乏
2015年5月9
辅助检查
CT:颅脑CT示平扫未见异常；右侧上颌窦囊肿；左肺散在 炎症灶； 腹部CT提示脾脏挫裂伤伴腹腔内出血，肝周少量积液。 血化验：血常规+镜检：Hb 133g/l，血小板 180*10^9/l ， 红细胞 4.22*10^12/l。 生化常规：葡萄糖 8.3mmol/l，血清钠：138mmol/l，血清钾： 3.79mmol/l。 出凝血常规:凝血酶原时间14.4s，活化部分凝血酶原34.1s， 凝血酶时间17.1s。
谢谢聆听
thank for your listen