新近研究
肝纤维化主要是肝脏内细胞 外基质降解减少、导致其过度沉 积的结果。
I、III型胶原沉积为主
降解细胞外基质（ECM）最主要的酶是 基质金属蛋白酶系(MMPS）。
其中人型MMP-1、鼠型MMP-13起着主要 作用
TIMP-1
间质胶原酶活性降低
ECM降解
胶原降解减少
（I、III）
ECM沉积 失平衡！
5、腹水超滤腹腔回输
原理：腹腔内腹膜上有许多微孔，可顺浓度梯 度回吸收腹腔内白蛋白，如果能把腹水 回输入腹腔，可提高腹腔白蛋白浓度， 有利于腹腔蛋白回吸收入血管。
方法：同血透：腹水抽出后，经过透析滤膜超 滤后，浓缩近2－3倍后，再回输入血管
八、腹腔--静脉分流术（Leveen管）
在胸腹壁上安装一个单向阀门管， 一头接腹腔，一头接颈外静脉…..病人 吸气时胸腔为负压，使腹水流向颈外静 脉，病人呼气时胸腔负压消失，单向阀 门限制倒流。
方法：在34度、一米深的水槽内静坐4-6小时， 头外露，排尿后补充等于尿量的水分---腹水 可消失或明显减少；
七、腹水回输：
1、腹水直接静脉回输： 原理：用病人自己的肾脏来利尿 方法：边放腹水，边静脉回输腹水，一次 可放4000-6000ml，回输2000-
3000ml， 输注1000ml后静脉应用速尿20-40mg，
三腔二囊管压迫止血
静脉套扎术止血
静脉套扎止血术后
状胃
变底
, ,
表 面 见 片 状 红
静 脉 严 重 曲 张
斑结
节
内镜 直视 下注 射硬 化剂 疗法
内镜直视下注射硬化剂后
硬 化 治 疗 后 曲 张 静 脉 消 失
经 皮 肝 曲 张 静 脉 栓 塞 术 前
经 皮 肝 曲 张 静 脉 栓 塞 术 后
三、补充胶体渗透压：
1、增加蛋白摄入：高级蛋白质（牛肉、鸡 肉）
1-1.5g/kg/d 2、静脉补充血浆、白蛋白等 3、腹水蛋白再利用：腹水回输
四、腹腔内用药：速尿+多巴胺
黄体酮+速尿 白介素 鸦蛋子乳剂---
六、坐浴法治疗腹水：
原理：依靠静水压补充有效血容量、增加心输 出量、降低血管阻力、抑制抗利尿激素、肾素 -血管紧张素-醛固酮释放，使水钠排出增多；
三联征：严重肝病、肺血管 扩张和低氧血症
六、原发性肝癌
七、电解质、酸碱平衡紊乱
低钠血症、低钾低氯血症与 代谢 性碱中毒
诊断
1、有关病史：病毒性肝炎、长期饮酒 2、肝功能减退和门静脉高压症的临床表现 3、肝质地坚硬有结节感 4、肝功能试验常有阳性发现 5、肝活组织检查见假小叶形成
鉴别诊断
1、表现为肝大的疾病：慢性肝炎、原发性肝癌 血吸虫病、华支睾吸虫病、肝包虫等
肝硬化
肝 硬 化 Cirrhosis of Liver
定 义 Definition 分 类 Classification 发病机理 Pathogenesis 临床表现 Clinical Feature 并 发 症 Complication 辅助检查 Supplementary examination 诊 断 Diagnosis 鉴别诊断 Distinguish Diagnosis 治 疗 Treatment 预 后 Prognosis
（400mg/d）---仍无效 再：噻嗪类---仍无效 再：襻利尿剂
原则：1、从小剂量开始应用，逐渐加量； 2、强效利尿剂尽量少用
利尿效果评价：
1、腹水不伴浮肿者：每天体重减少0.4公斤 以内，每周2-3公斤；
2、腹水伴浮肿者：每天体重减少1 公斤以 内，每周体重减少5公斤以内；
因为：腹水每天只能减少930毫升！
禁忌：感染性腹水、肝癌
2、腹水滤球浓缩静脉回输：
放出腹水经过滤球浓缩后再静脉回输
3、腹水冰冻浓缩静脉回输
腹水放入无菌塑料瓶后，倒置
放入-4度冰箱中2-4小时，水份结冰，
而蛋白等有形成分不易冰冻，结果 腹水浓缩，成为富含蛋白成分的 浓缩腹水，回输入静脉；
4、腹水+血液超滤静脉回输
利用血透仪的超滤器，将腹水和血 液同时送入仪器超滤，然后回输入血管； 同时浓缩了腹水和血液中的水分；
血吸虫病性肝纤维化
病 理 分 类：
小结节性肝硬化
D: 3-5mm 最常见
大结节性肝硬化
D: 1-3cm 见于肝炎后
病 理 分 类：
大小结节混合性
再生结节不明显性 结缔组织增生明显 见于血吸虫病
其他
门体侧枝循环开放 脾肿大 门静脉高压性胃病 肝肺综合征
临床表现
代偿期
症状：乏力、纳差、食欲减退，腹部不适、 轻泻
2、引起腹水和腹部肿大的疾病：结核性腹膜炎、 缩窄性心包炎
3、肝硬化并发症的鉴别： 上消化道出血：消化性溃疡、糜烂出血性胃炎胃
癌等 肝性脑病：低血糖、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒 肝肾综合征：慢性肾小球肾炎、急性肾小管坏死
治疗
无特效治疗方法 一、一般治疗： 1、休息 2、高热量、高维生素、高蛋白质 饮食 3、禁用任何损肝药物 4、支持治疗
病理分型
1、小结节性肝硬化： 多为慢性肝炎所致，结节直径3－5mm；结
节大小相仿，纤维间隔较细，假小叶大小一致； B超下：密度不均、锯齿样 -最常见 2、大结节性肝硬化：
多为重症肝炎所致，直径1－3cm;结节粗大、 大小不均，结节由多个小叶构成，纤维间隔宽窄 不一，假小叶大小不等；B超下：结节样低密度 区－易误为肝癌病灶；-最少见 ３、大小结节混合性肝硬化:大、小结节同时存在
◆酒精中毒: 摄入乙醇80g/d，10年以上 降低肝对毒物的抵抗力
病因分类
◆胆汁淤滞 ◆循环障碍
慢性心衰、缩窄性心包炎、Budd-Chiari Syndrome 肝淤血缺氧
肝细胞坏死、纤维化 淤血性肝硬化
病因分类：
◆代谢紊乱： 血色病（铁质沉着） 肝豆状核变性（铜沉积）
◆工业毒物或药物： 中毒性肝病
机理：腹水的形成是GFR、肝肾综合症所致； 临床：肝硬化晚期，顽固性抗利尿性腹水，
须边扩容、边利尿、提高胶体渗透压 等处理
肝硬化腹水的治疗：
一、一般治疗： 1、卧床休息，降低机体代谢率，减轻肝脏负 担，增加肾血流量； 2、限钠摄入：每天摄入钠小于0.5克（相当 于氯化钠1.5克），氯化钠1g=300ml腹水 3、限水摄入： 如能严格限钠，可不限水； 如已有稀释性低钠血症，则每天摄入水 量1000-1500ml
定义
肝硬化是一种肝组织弥漫性纤维化、 假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝 病。
临床特征： 1、肝功能损害表现 2、门静脉高压表现
病因
1、病毒性肝炎 2、酒精中毒 3、胆汁淤积 4、循环障碍 5、工业毒物或药物
6、代谢障碍 7、营养障碍 8、免疫紊乱 9、血吸虫病 10、原因不明
病因分类：
◆病毒性肝炎: 乙型 丙型 丁型 重叠感染
二、保肝治疗：
无特效药物 1、降酶治疗：肝太乐、甘利欣、肝得健、
联苯双酯-2、降黄治疗：青黛、茵栀黄、前列腺素E、 3、促进解毒：维生素c、胰岛素+胰高糖素、
氨基酸（思美泰） 4、软化肝脏：秋水仙碱 5、中药：
三、对症处理：
1、上消化道出血的治疗： 禁食、静卧、监护、补充有效血容量 有效止血措施：硬化剂、套扎等
九、颈静脉肝内门体分流术（TIPS）
肝移植手术：晚期肝硬化
其他治疗方法：基因治疗等
（anti-TIMP-1/pcDNA3.1+经脂 质体包埋后腹腔注射肝纤维化大 鼠，宰杀大鼠后行大体、组织学、 免疫组织化学观察）
预后
Child-pugh分级判定预后
项目
分
数
1
2
3
肝性脑病期
无
I-Ⅱ
Ⅲ-Ⅳ
腹水
无
易消退
7、内镜检查：食道静脉曲张 8、肝穿刺活检：
细胞学--有无癌细胞； 组织学--有无假小叶形成； 9、腹腔镜：看肝脏、脾脏形态，取活检；
常见并发症
一、上消化道出血 二、肝性脑病 三、各种感染：肺部、胆道、肠道、腹腔 四、肝肾综合症：
特征：自发性氮质血症、稀释性低钠 血症、少尿、低尿钠；
五、肝肺综合征
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腹水形成的原理
1、门静脉压力增高 2、低蛋白血症：血管内胶体渗透压降低 3、淋巴液生成过多回流受阻、外渗入腹腔； 4、激素代谢异常：醛固酮、抗利尿激素增多 5、有效循环血量不足、肾血流量减少：导致
GFR下降；
体征
1、肝脏缩小、质地硬、边缘薄、表面呈结 节状、颗粒状；
2、脾脏肿大、质地韧，--与脾亢程度不成 正比；
一般来说，经卧床休息及限钠处理 后，下列病人可自发性利尿、腹水消失：
（1）初次发生腹水和浮肿者 （2）Ⅰ型、Ⅱ型腹水者 （3）患可逆性肝病者
二、利尿治疗：
种类：噻嗪类--排钾排钠利尿（双克） 螺内酯类--保钾排钠利尿（安体舒通、
氨苯蝶啶） 襻利尿剂---排钾排钠利尿（速尿）
适应症：Ⅱ型、Ⅲ型腹水 应用顺序：先：螺内酯类3－5天，无效则加 量
3、蜘蛛痣、肝掌、黄疸、浮肿--
辅助检查
1、血常规：白细胞、血小板减少、贫 2、尿常规：可有尿胆原、胆红素增多 3、肝功能：转氨酶增高
胆固醇酯降低 白蛋白降低、球蛋白增高 胆红素增高 凝血酶原时间延长
4、免疫异常
细胞免疫异常：T淋巴细胞数降低
体液免疫异常:免疫球蛋增高IgG、IgA及自身抗体出现、 病毒学指标阳性；
临床表现：失代偿期
肝功能减退的临床表现：
鼻出血
贫血、出血倾向：
胃
牙肤紫癜
临床表现：失代偿期
肝功能减退的临床表现： 内分泌紊乱： 男性乳房发育
蜘 蛛 痣
肝掌 皮肤色素沉着
门 脉 高 压 表现