继发性高血压筛查时机与治疗目录1. 继发性高血压定义和流行病学2. 继发性高血压病因3. 继发性高血压筛查时机与治疗定义及流行病学继发性高血压(secondary hypertension)▪是病因明确的高血压，当查出病因并有效去除或控制病因后，作为继发症状的高血压可被治愈或明显缓解。

继发性高血压在高血压人群中占5%-10%，但随着对高血压发病机制研究的深入以及诊断技术的不断提高，这比例正逐渐上升。

继发性高血压病因继发性高血压病因继发性高血压筛查WhoA.全体高血压人群 B.顽固性高血压人群所有高血压人群均应进行简单的继发性高血压筛查如果高度怀疑SHT，再进行特殊检查继发性高血压的筛查初步排查精确诊断专科检查病史体格检查一般实验室检查临床试验专科实验室检查确定治疗方案可疑患者123病史1a)CKD家族史（多囊肾）b)肾病、尿路感染、血尿、滥用止痛剂（肾实质疾病）c)药物/化学物质的摄入，如口服避孕药、甘草、甘草次酸、血管收缩滴鼻剂、可卡因、安非他命、糖/盐皮质激素、NSAID、EPO、环孢素d)反复发作出汗、头痛、焦虑、心悸（嗜铬细胞瘤e)发作性肌肉无力及抽搐（醛固酮增多症）f)甲状腺疾病症状体格检查•Cushing 综合征体征•神经纤维瘤病的皮肤改变（嗜铬细胞瘤）•触诊肾脏肿大（多囊肾）。

•听诊腹部杂音（肾血管性高血压）。

•听诊心前区或胸部杂音（主动脉缩窄，主动脉疾病;上肢动脉疾病）•上下肢血压差异（主动脉缩窄，主动脉疾病，下肢动脉疾病）•左右臂血压差异（主动脉缩窄;锁骨下动脉狭窄）。

2实验室检查3常规•血红蛋白、红细胞压积。

•空腹血糖•TC 、LDL-C 、HDL-C 、TG•血清钾，钠。

•血清尿酸。

•血清肌酐（估测GFR ）。

•尿常规•微量白蛋白尿•12导ECG4附加•HbA 1C （FBG>5.6mM/L 或患糖尿病）•定量蛋白尿（尿蛋白+）•尿钾、钠•自测血压和ABPM •超声心动图。

•Holter•颈动脉超声•外周动脉/腹部超声。

•PWV •ABI •眼底检查Eur Heart J. 2013;34(28):2159-219继发性高血压筛查重点人群1.发病年龄<30岁且无高血压家族史；2.血压增高的幅度大，常达高血压3级（>180/110mmHg）；3.血压难以控制,需要使用三种或以上降压药；4.常用的五大类降压药物效果不佳；5.血压波动大或阵发性高血压；6.坚持服药情况下控制良好的血压突然明显升高；7.双上肢血压不对称；8.体检闻及血管杂音；9.未服用或服用小剂量利尿剂即出现明显低血钾，排除进食差、腹泻等诱因；10.服用ACEI/ARB后出现肾功能的急剧恶化，血肌酐明显升高；11.高血压伴有尿常规异常，如大量蛋白尿，多量红白细胞等；12.急性心力衰竭或一过性肺水肿，尤其以晨起和夜间多见；13.单侧肾萎缩。

卧立位血压、ABPM、PWV、ABI、肾/肾上腺/肾动脉B超、CT或MR病史、体检、血/尿常规、血生化、24h尿蛋白定量、24h尿钾、ESR、UCG卧立位血醛固酮、肾素、血管紧张素；血CA、尿苄肾上腺素、血皮质醇常规检查动态血压四肢血压影像学激素类化验睡眠呼吸监测完善检查继发性高血压专科筛查肾动脉狭窄肾血管性高血压的诊断线索（2条或以上）年龄＞55岁或＜30岁，突发或恶化的高血压腹部血管杂音难治性高血压（对≥3种降压药物抵抗）应用ACEI或ARB时，血浆肌酐水平上升≥30%其他部位动脉粥样硬化性血管病，尤其在吸烟或脂代谢紊乱的患者反复发作的肺水肿伴有高血压骤升者The Canadian journal of cardiology 2017;33(5):557-576.Angiographic Appearance of the Three Common Forms of Renal-Artery Stenosis动脉粥样硬化性肾动脉狭窄诊断线索中国老年医学杂志. 2010,29(4):265-270纤维肌性发育不良性肾动脉狭窄2017年加拿大高血压指南提示高血压患者中纤维肌性发育不良（FMD）性肾动脉狭窄的诊断线索：①年龄小于30岁的高血压患者，尤其非肥胖女性；②≥3种降压药物治疗下血压控制欠佳；③难以解释的双肾不对称（相差大于1.5cm）；④腹部血管杂音；⑤其他血管床FMD；⑥一级亲属确诊FMDThe Canadian journal of cardiology 2017;33(5):557-576.大动脉炎（Takayasu's arteritis）•主动脉及其主要分支的慢性进行性非特异性炎变，引起不同部位的狭窄或闭塞•少数病人因炎症破坏动脉壁的中层而致动脉扩张或动脉瘤•因病变部位不同，其临床表现各异大动脉炎分型▪1977年Lupi－Herrea等提出的分型简单实用，符合中国国情，目前仍广泛使用。

▪根据病变部位分为▪Ⅰ型（头臂动脉型）▪Ⅱ型（胸、腹主动脉型）▪Ⅲ型（混合型）▪Ⅳ型（兼有肺动脉型）诊断手段肾动脉狭窄影像学检查手段N Engl J Med. 2009 12;361(20):1972-8.PET显像氟18脱氧葡萄糖PET显像（18F-FDG-PET）优点：早期诊断监测炎症活动性缺点：费用高无法显示血管壁结构变化特异性差PET-CT and CE-US in TA.(A) Left common carotid artery; (*) intima media complex thickness; (*B) basal image; (*C) enhancement of artery wall; (D) 18F-fluorodeoxyglucose vascular uptake on PET-CT.Niccolò Possemato et al. Rheumatology 2014;53:447© The Author 2013. Published by Oxford University Press on behalf of the British Society for无RAS有RAS临床随访处理危险因素核素扫描评估肾血流分数双侧RAS单侧RAS 且存在不对称灌注单侧RAS 且存在对称性灌注考虑再血管化临床随访处理危险因素无创性评估（肾动脉多功能超声、MRA 、CTA ）可疑肾动脉狭窄患者肾动脉狭窄血运重建推荐原醛症肾上腺皮质分泌过量醛固酮，导致体内潴钠排钾，血容量增多，肾素-血管紧张素系统活性受抑制原醛症筛查推荐：血浆醛固酮与肾素活性的比值(Aldosterone to renin ratio,ARR)注意事项采血时避免凝血或溶血。

停用明显影响ARR 的药物至少4周纠正低钾对ARR无明显影响的药物至少停用2周控制血压,可应用对ARR 影响较小的药物尽量纠正低钾血症勿限制钠盐摄入安体舒通、依普利酮、阿米洛利、氨苯蝶啶——降压0号、排钾利尿剂、源于甘草的物质（如甜甘草糖、咀嚼烟草）β受体阻滞剂、中枢α2受体激动剂（如，可乐定、α 甲基多巴）、NSAID ACEI 、ARB 、肾素抑制剂、二氢吡啶类CCB维拉帕米缓释片、肼苯哒嗪、哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪ARR 出现假阳性口服避孕药、性激素替代治疗、或服用含雌激素的药物测定肾素浓度而不是肾素活性时；患者年龄大于65岁，其肾素活性较青年人低，因此其ARR 增高；肾功能不全。

肾素检测：技术发展肾素Renin肾素活性Renin Activity，PRA直接肾素Direct Renin •放射免疫检测•通过检测AngI间接反映肾素活性放射免疫检测化学发光免疫检测ARR切点根据PRA、DRC及醛固酮不同单位计算ARR常用切点确诊试验原醛症诊断流程2016国际指南不同类型原醛症治疗方法嗜铬细胞瘤起源于肾上腺髓质，交感神经节或其它部位的嗜铬组织的肿瘤，释放大量的儿茶酚胺，引起阵发性或持续性高血压和代谢紊乱症候群。

“10%”肿瘤双侧恶性肾上腺外儿童家族性多发正常血压临床表现阵发性、持续性或在持续性高血压的基础上阵发性加重阵发性高血压25%-40%；持续性高血压50%，其中半数伴有阵发性加重；约70%的患者合并体位性低血压；少数患者血压正常可疑病例的筛查指征有PPGL的症状和体征，尤其有阵发性高血压发作的患者 使用多巴胺D2受体拮抗剂、拟交感神经类、阿片类、NE 或5-羟色胺再摄取抑制剂、单胺氧化酶抑制剂等药物可诱发PPGL症状发作的患者肾上腺意外瘤伴有或不伴有高血压的患者有PPGL的家族史或PPGL相关的遗传综合征家族史的患者 有既往史的PPGL患者NCCN Guidelines Version 1.2016诊断流程睡眠呼吸暂停综合征(SAS)以睡眠过程中反复、频繁出现呼吸暂停和低通气为特点。

SAS常与高血压合并发生，是继发性高血压的重要病因阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS），占绝大多数50%-92%的OSAHS患者合并有高血压,而30%-50%的高血压患同时伴有OSAHS常表现为夜间及晨起血压升高；血压节律紊乱；伴随呼吸暂停的血压周期性升高。

OSAHS相关性高血压高危人群的识别睡眠呼吸暂停综合征治疗SAS改变生活方式（减肥、戒烟酒等）CPAP口腔矫正器手术简便经济，但对中重度患者疗效差仅适合于手术确实可解除上气道阻塞的患者CPAP阜外医院——单基因遗传病Liddle's 综合征又称为：假性醛固酮增多症临床特点：◆早发高血压（<35岁）◆低血钾、低肾素、低或正常醛固酮血症遗传特点：常染色体显性遗传突变基因：SCNN1B、SCNN1G对阿米洛利或氨苯蝶啶敏感41病例分析病史：•男，23岁。

反复头晕头痛3年。

血压180/100mmHg-230/130mmHg•3月前发现脑梗。

•服用ACEI、BB、CCB、螺内酯血压浮动在160-190/100-110mmHg。

•家族史：父亲患高血压（患病年龄35岁，脑梗病史）入院检查：•超声：LVEDD42mm，EF72%，室间隔16mm，LV15mm。

•肾及肾上腺CT：左肾上腺内肢-结合部饱满。

实验室检查：•血钾3.06mmol/l（复查2.81mmol/l，2.93mmol/l），血钠143.0mmol/l，血氯99.1mmol/l•普食卧位肾素0.41ng/ml/h，醛固酮20.8ng/dl，醛固酮/肾素50.7，血ACTH、皮质醇未见异常。

盐水负荷+•AVS：左侧肾上腺功能性分泌增加诊断：原醛消融后血压及血钾无明显改变药物治疗：加用阿米洛利5mg bid血压情况：出院血压130/80mmHg随访血压（半年后）120-130/80-90mmHg。

血钾正常44基因测序结果：SCNN1B病例分析17α-羟化酶缺乏症中华儿科杂志. 2016,54(8):569-57617α-羟化酶缺乏症是引起先天性肾上腺皮质增生（CAH）的主要病因之一 临床特点：◆低肾素性高血压◆低血钾◆女性性幼稚、原发性闭经及男性假两性畸形遗传特点：常染色体隐形遗传突变基因：17α-羟化酶基因CYP17A1糖皮质激素是治疗该病的主要药物46小结所有高血压人群均应进行简单的继发性高血压筛查 对高度怀疑患者考虑转专科医院进一步筛查对可疑对象筛查应坚持不懈“给患者最佳的治疗”是治疗策略取舍的基本原则。