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二、体温单的填写方法
住院住到哪 天就写到那
天为止
手术当天用红笔在40℃以上 相应时间栏内填写手术。手 术次日开始记录，连续填写 14天。
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二、体温单的填写方法
• 3.用红钢笔在体温单40～42℃横线之间纵 行填写入院、出院、转入、死亡，入院、 转入、死亡需记录时间，出院、手术、分 娩不需记录时间。
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三、体温单的绘制及记录
• （1）1、体温用蓝色笔绘制，“×”表示 腋温，“●”表示口温，“⊙”表示肛温， 相邻体温之间以蓝线相连。
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三、体温单的绘制及记录
• （2）药物或物理降温后测量的体温用红 “○”表示，划在降温前体温的同一纵格 内，并用红虚线与降温前的体温相连，下 次测得的体温用蓝线与降温前的体温相连。
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二、体温单的填写方法
• 住院天数栏：自入院当日开始计数，直至 出院。
• .手术日期的填写：在体温曲线上录入手术 时间，体温单自动生成手术1、手术2及手 术后天数。
• 若在14日内患者做第2次手术，在手术当日 显示“手术2”，第1次手术日数作为分母， 第2次手术日数作为分子填写，依此类推。
米m、厘米cm、毫米mm、微米um、升L、 毫升ml、千克kg、克g、毫克mg、微克
ug、毫米汞柱mmHg
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五、修改要求
• 书写过程中出现错字时，用双横线划在错 字上，保留原纪录清楚、可辨，在划线的 错字上方修改，并注明时间，签名。不得 采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的 字迹（注：上级护理人员有审查、修改下 级护理人员书写的记录的责任，修改时用 红色水笔修改并签名及时间。
真实 准确 及时 规范
完整性？ 真实性？ 准确性？ 及时性？
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书写的具体要求
护
护
体 温
医 嘱
理
理
评
记
估
录
单
单
单
单
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护理文书书写什么
• 1、观察到的情况，测量到的情况，病人反 映的情况，其他重要检测数据（客观病情）
• 2、为病人做了些什么（护理措施） • 3、做了以后病人又怎末样了（效果评价）
性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号。 • 2、1月以内者记录至天，1岁以下记录至月
或几个月零几天，7岁以内记录至岁或几岁 零几个月，7岁以上者记录为岁。
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二、体温单的填写方法
• 3、用蓝色钢笔（碳素笔）填写每页日期栏 的第一日填写年、月、日，其余只填写日； 如遇到新的月份或年度，应填写月、日或 年、月、日。
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三、体温单的绘制及记录
• 如体温和脉搏在同一点上时，应先绘制蓝 色符号，外画红圈以表示脉搏。
• 肛温与脉搏重叠: ○● 口温与脉搏重叠 ：
○ ●腋温与脉搏重叠:
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一、体温单内容及要求
•体温单主要用于记录患者的生命体征及有关 情况，以护士填写为主。 •内容包括：
1、眉栏 2、一般项目栏 3、体温、脉搏绘制栏 4、特殊项目栏
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二、体温单的填写方法
• （一）、填写眉栏项目 • 1、用蓝色钢笔（碳素笔）填写患者姓名、
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二、护理文书的作用
• 5、反映护士的依法执业行为，护 士及相关人员在某个时间地点上为 患者提供的护理技术、服务和实行 某种患者安全管理的护理行为。
ห้องสมุดไป่ตู้
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三、基本要求
基本要求
客观
真实
准确
及时
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规范
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四、书写权限要求
一、概念
• 临床护理文书：指护士在临床护理 活动中形成的全部文字、符号、图 表等资料的总和，是护士观察、评 估、判断患者护理问题，以及解决 患者问题而执行医嘱、护嘱或实施 护理行为过程的记录。
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护理文书包括
体温单
护理 记录单
医嘱单
手术清 点记录
单
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• 1、有合法的执业护士书写，书写完毕应签 署全名。
• 2、实习护士、进修护士、试用期护士、未 取得护士资格证或未经注册护士书写的护 理记录，应由本医疗机构具有合法执业资 格的护士审阅并签名（带教老师/实习护 士），需修改时用红笔修改并签名及时间。
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四、书写权限要求
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二、护理文书的作用
• 1根据《医疗事故处理条例》规定，体温单、 医嘱单、护理记录单等属于需要提供患者 复印或复制的范畴，体现护理工作核心制 度（《护理工作管理规范》），护理文书 管理相关制度（《临床护理文书规范》） 和《临床护理技术规范》的具体实施，是 重要的法定资料。
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二、护理文书的作用
• 2、是评价临床医疗护理质量的依据， 评价病房管理质量的依据，评价护士 专业能力的依据。
• 3、反应患者病情发展和动态变化，反 应患者住院期间的医疗护理过程。
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二、护理文书的作用
• 4、在医疗护理团队内部各成员之 间传达、传递患者的重要信息，是 医疗护理诊断，判断病情变化、制 定医疗护理方案的重要依据。
• 3、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期 和时间，日期用年-月-日，时间采用24小时 制，具体到分钟。
• 4、书写应当使用中文、医学术语和通用的 外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准 确，语句通顺，标点正确。
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5、文书中使用的计量单位一律使用中华 人民共和国法定计量单位：
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其他
• 确保医疗病程记录与护理记录的一致性
• 因抢救危重患者而未及时书写的记录， 相关人员应当在抢救６小时及时据实补记。
• 护理文书使用蓝黑墨水笔书写，电子病 历应当按照规定的内容录入并及时打印、 手写签名。
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存在问题
•
客观