术中危险因素：全麻
全身麻醉
气管插管
机械通气
麻醉药
高浓度氧
呼吸屏障破坏
胸腔内负压消失， 生理无效腔和分 流增加
减弱肺缺氧性 肺血管收缩反应, 可抑制呼吸功能
气管粘膜糜烂 肺膨胀不全
麻醉时间>3小时，术后肺部并发症明显增加
《当代麻醉学》
术中危险因素：手术与麻醉对肺 功能的影响
上腹部术后VC,FVC,FEV1的变化率
为什么要进行肺保护
肺部并发症是围手术期最常见最严重的并发症。一般认 为其发生率等于或高于围手术期心血管并发症， 5%-40% 术后病人出现并发症
，
1.中华外科杂志 2009;47(1):10-4 2.中国现代手术学杂志2006年2月第10卷第1期
围手术期肺部并发症显著延长 患者住院时间
30 27
中位住院时间（天数）
25 20 15 10 5 0 0 1 2 3 3 10 11
术后出现肺部并发症的数量
Jaume Canet, Lluí s Gallart, Carmen Gomar.,Postoperative Pulmonary Complications in a Population based Surgical Cohort Anesthesiology 2010; 113:1338 –50
2011COPD指南推荐吸入糖皮质激素 用于COPD的治疗
吸入糖皮质激素用于预计 FEV1<60%的COPD患者的治 疗可改善患者症状，提高肺 功能和生活质量，并减少急 性发作的次数(推荐级别A级)
Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2011.
2011年GINA指南推荐吸入糖皮质激素用 于控制哮喘
吸入糖皮质激素可有效缓解哮喘症状， 提高生活质量，改善肺功能，降低气道 高反应性，控制气道炎症，减少急性发 作次数和严重程度以及降低死亡率
GINA Report. Global strategy for asthma management and prevention. Updated December 2011. http: //.
卫生部抗菌药物预防应用指导原则
黏液溶解剂
[1] 杨鲁民, 等. 中重度慢性阻塞性肺疾病合并肺癌围手术期肺功能的保护.中国肿瘤外科杂志, 2012; 4(2): 67-72. [2] 田凯华, 等. 氨溴索防治肺部手术并发症的疗效观察.山东医药, 2010; 50(12):63-64.
氨溴索降低上腹部术后肺不张的发生率
肺功能受损的常见因素

老年 肥胖 基础疾病

麻醉剂 机械通气 高浓度氧

止痛不完善 呼吸机辅助不当 胃管留置过久


长期卧床
胸部损伤 吸烟


体外循环
手术类型 手术持续时间


排痰不充分
肺膨胀不良 卧床
6
术前危险因素：年龄
肺实质改变
肺顺应性下降
呼吸阻力增加
通气和换气功能 减退
术后危险因素：疼痛
限制体位改变
气道内分泌物 不能有效地排 出
肺部感染
术后危险因素
• 长期卧床 • 排痰不充分 • 胸腔积气积液
龚春兰.肺切除术后病人有效排痰方法的实践.中华护理杂志,2005，40(6):435-436.
有危险因素一定发生肺部并 发症吗
• 吸烟一定要出现肺部并发症吗？ • 上腹部手术一定发生肺不张吗？ • 长期卧床病人也一定会发生坠积性肺炎？
硬膜外
全麻
《上腹部手术对肺功能的影响》中华麻醉学杂志1994年2月第14卷第1期
术后危险因素：术后辅助通气时间 过长
过度通气
气压伤
过高吸入氧浓 度
过长通气时间
氧中毒 呼吸机相关性 肺炎
陈柏成,等.心内直视术后长时间呼吸机支持的危险因素分析.中国危重病急救医学，2004,16(4): 235-238.
气道炎症及肺部并发症风险升高
术前危险因素：吸烟
吸烟可增加术后气道炎症和肺部并发症的发生率
*与第一组相比，P<0.001
Warner MA, et al. Anesthesiology, 1984;60(4):380-3.
术前危险因素：肺部基础疾 病及其他胸部疾病
哮喘
COPD
结核
肺间质纤维化
Woods BD, et al. Perioperative considerations for the patient with asthma and bronchospasm. Br J Anaesth, 2009; 103 (Suppl. 1): i57-i65.
全身用激素与雾化吸入激素等 效剂量换算
• 一项随机对照研究随机分组和给药方案*
静脉激素治疗组（PS组） 泼尼松龙 雾化激素治疗组（NS组） 布地奈德混悬液 • 40mg静脉用qd ×10d 4mg 雾化吸入 bid ×10d
研究结果：静脉用激素和雾化吸入激素均能显著改善患者的肺功能， 且两者之间无统计学差异
围手术期肺部并发症显著增加 患者死亡率
40 35 35.0 29.7
30天死亡率（%）
30 25 20 15 10 5 0 0 1 0.5 9.1
2
3
术后出现肺部并发症的数量
Jaume Canet, Lluí s Gallart, Carmen Gomar.,Postoperative Pulmonary Complications in a Populationbased Surgical Cohort Anesthesiology 2010; 113:1338 –50
围术期肺功能损伤和保护
哈医大一院ICU 罗云鹏
什么是肺保护
• 围手术期肺保护属于广义的肺保护范畴
• 围手术期肺保护，即主动地针对各种原因和危险因素引起的、即将或
已经发生的肺部损伤进行的预防和治疗，以防止各种肺部并发症，维 护病人肺功能，促进其早日康复 术前
肺保护
术后 术中
中国医师协会胸外科医师分会.中华胸心血管外科杂志.2009;25(4):217-8.
>6.0kPa(45mmHg)
>26.6kPa(200mmHg) >10% 心肌缺血征
Hb
登楼试验 负荷后血气CO2 《当代麻醉学》
>170g/L
一次<3层 潴留或PO2下降
术前危险因素防治措施
• • • • • 戒烟 呼吸功能训练 改善健康状况 物理治疗 药物治疗
术中危险因素的防治措施
• 麻醉操作 • 手术操作 • 体液平衡
胸部物理治疗
吸气阶段- 气体的调节
22°C
室内空气
10mg/L, 相对湿
32°C
鼻咽和口咽 31mg/L, 相对湿度90%
度50%
36°C
气管 42mg/L, 相对湿度100%
37°C
等温饱和界面 (ISOTHERMIC SATURATION BOUNDARY) 44mg/L, 相对湿度100%
28
• 主要目的:是防止气道分泌物潴留，促 进分泌物的清除。 • 主要手段:包括：体位引流、胸部叩击 、胸部震颤、刺激咳嗽等。 • 体位引流：
23
胸部物理治疗
长期卧床：
鼓励咳痰： 体位引流：床头抬高>30°、防误吸 翻身叩背：频率：2-5赫兹（１赫兹＝１次/ｓ）；方向：一般 叩拍力最好沿着支气管的大致走向，从上往下拍；持续时 间：叩拍时间 >1-5min。高龄或皮肤易破者，用薄毛巾或其 他保护物包盖在叩拍部位以保护皮肤。不要在脊柱、胸骨 、肾脏软组织等重要器官区叩拍。在危重症病人，可根据 胸部X线检查结果，在发生肺叶不张的相应部位进行叩击， 更可取得良好效果。
25 20肺不张发生率（%）2.9%15 10 5 0
P<0.05
10.6%
沐舒坦
安慰剂
意大利13家普外科中心，252例慢性阻塞性肺病手术患者
Fegiz, G. et al., Lung (1991) 169:69-76
氨溴索抑制免疫调节的细胞因子合成
•
一项人体体外研究，从人类增殖腺和皮肤中分离出肥大细胞，嗜酸粒细胞、单核细胞和粒细胞分离自健康捐血者的血沉棕黄层，乙酰半胱氨酸和氨溴索分 别加入细胞培养液中，观察细胞因子的分泌情况
理念！思想指导行动
17 17
术前肺功能评估
高危病人的肺功能状态
功能 通气 项目 呼吸频率 1秒钟用力呼气量（FEV1) 最大通气量 死腔容量/潮气量 气体交换 PaO2 高危水平 >25次/分 <2.0/L <55% 0.4-0.6 <8.0kPa(60mmHg)
PaCO2
肺泡动脉氧压差 分流 循环 心肺储备 ECG
30
肺保护药物的选择
• • • • 抗菌药 黏液溶解剂 支气管扩张剂 糖皮质激素
ICU期间的肺保护策略
用抗生素预防感染？！
32
• 围手术期针对高危人群合理使用抗菌药物是降低 气道感染发生的重要环节
用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起 的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌 入侵，则往往无效。 预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期 预防用药，常不能达到目的。
雾化吸入糖皮质激素的推荐剂量：成人COPD急性加重布地 奈德每次2mg，每日2-3次；哮喘患者每次1mg，每日2-3次
胸外科围手术期气道管理指南草案
支气管扩张剂
降低迷走神经张力
缓解反应性高张高阻状态
预防支气管痉挛及其他围手术期气道 并发症