重症肺炎的中西医诊治进展第一节重症肺炎的认识与评价【概述】肺炎（pneumonia）是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。

细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一。

肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人类总死亡率中排第5～6位。

重症肺炎( severe pneumonia，SP) 是由各种病原体所致肺实质性炎症，造成严重菌血症或毒血症，除具有肺炎常见呼吸系统症状发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难外, 尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现,进而引起血压下降、休克、神志模糊、烦躁不安、谵望和昏迷，故又称中毒性肺炎或暴发性肺炎。

既可发生于社区获得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP),亦可发生于医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)。

在HAP中以重症监护病房(intensive care unit ,ICU)内获得的肺炎、呼吸机相关肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP)和健康护理( 医疗) 相关性肺炎(health care–associated pneumonia ,HCAP)更为常见；免疫抑制宿主发生的肺炎亦常包括其中。

重症肺炎死亡率高，在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合征，在流行病学、风险因素和结局方面有其独特的特征，在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎，临床各科都可能会遇到重症肺炎患者，需要一个独特的临床处理路径、初始的抗生素治疗和综合处理才能使重症肺炎死亡率得到控制和减少。

中医并无“重症肺炎”病名，而重症肺炎患者多发热，继而出现咳嗽、喘息不能自止，甚则出现神昏，故多将其归属中医“风温肺热”、“喘证”、“暴喘”等范畴。

【病因及发病机制研究】重症肺炎分重症社区获得性肺炎（SCAP）和重症医院获得性肺炎（SHAP），其中SCAP病原体中最常见的是肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、嗜肺军团菌、革兰阴性杆菌、流感嗜血杆菌[1]，但近年来，我国革兰阴性杆菌等感染概率显著增加。

肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌和非发酵菌及金葡菌、白色念珠菌等则是SHAP 的常见病原菌[2]。

同时，肺炎病原体的分布还会受季节、气候和地区特点及药敏、宿主状态等影响。

我国中华医学会呼吸病分会“CAP诊断和治疗指南(2006)[3]”中根据有无铜绿假单胞感染危险因素将SCAP患者分为两组：A组：无铜绿假单胞感染危险因素：常见的病原体有肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团杆菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等。

B组：有铜绿假单胞感染危险因素，常见的病原体有A组常见病原体+铜绿假单胞菌。

有研究表明[4]混合感染如肺炎支原体合并细菌感染在成人社区获得性肺炎中愈发多见。

既往研究[5、7]认为SCAP的发病机制是病原体或毒素直接损害人体组织器官，造成人体组织器官的功能障碍。

近年来研究[6]认为，致病因素可通过不同途径激活单核巨噬细胞，释放肿瘤坏死因子(TNF-α)、白介素-1(IL-1)等促炎性递质，参与机体防御反应，以抵御外来病原菌刺激。

但同时，TNF-α、IL-1不仅杀伤自体组织细胞，还能诱导其他细胞产生细胞因子或炎性递质，如IL-6、IL-8、血小板激活因子（PAF）、一氧化氮(NO)等，造成二次打击。

这些被TNF-α、IL-1所诱导产生的炎性递质又可诱导组织细胞产生下一级炎性递质，并反向刺激单核、巨噬细胞进一步增加TNF-α、IL-1的产生。

细胞因子之间的相互作用，导致细胞因子不断增加，不断放大炎症反应过程，一旦超出机体代偿范畴时，便引起广泛组织细胞损伤，产生全身炎症反应综合征(SIRS)。

中医病因及病机：以发热、咳嗽、胸痛为主要临床表现的急性外感热病，是风温病及肺热病的合称。

风温肺热病是感受风热病邪所致，发病机理主要由于人体正气不足，脏腑虚弱，宿患咳逆，防御机能减退，感受风热病邪或伏寒化温，邪淫太过，以致痰浊相互搏结，以致痰热壅盛,阻遏肺气而发病。

陈平伯的《外感温病篇》“风温为病，春月与冬月居多，或恶风，或不恶风，必身热、咳嗽、烦渴，此风温证之提纲也。

”古代并无风温肺热病之病名，多散见于“肺热病”、“风温”、“肺炎喘嗽”等篇章，风温病证发生主要责其两个方面：一为正气不足，一为温邪袭肺。

“肺主气，属卫”，“肺位最高，邪必先伤”。

外感温热篇中“温邪上受，首先犯肺”，口鼻为肺之门户，肺合皮毛，主人身之表，故温邪侵袭人体首先侵犯肺卫，出现肺卫证候，“风温”反映疾病的主要病因，“肺”则突出病变部位，“热”概括了该病的主要病机。

叶天士《三时伏气外感篇》中，“春季温暖，风温极多，温变热最速”。

“风温外薄，肺胃内应，风温内袭，肺胃受病”概括了风温外邪伤及肺胃，入而化热的病机。

若肺卫之邪不解，病邪深入，风温肺热病遵循卫气营血的传变规律，其传变趋势，一为顺传于肺胃，一为逆传心包。

因风温病与肺热病的临床症状相似，故合称风温肺热病，四时皆有，而以冬春两季多发病。

古代医家对喘证病因病机各有论述。

《景岳全书·喘促》说：“实喘之证，以邪实在肺也，肺之实邪，非风寒则火邪耳。

”指出喘证病因外感内伤及虚实之分。

刘河间论喘因于火热，元·朱丹溪认识到七情、饱食、体虚等皆可成为内伤致喘之因，《医学入门·喘》则针对情志所伤。

《仁斋直指方》中提及痰涎壅肺对喘证的影响。

明代张景岳把喘证归纳成虚实两大证，为临床的重要指导思想。

《灵枢·本脏》篇提出肺为主病之脏，喘虽以肺为主，亦涉及它脏。

《医贯·喘》指出外邪、痰浊、肝郁、气逆致肺气宣降不利；虚喘责之肺肾两脏，肺虚失主则气少不足以息，肾元不固，则摄纳失常气不归原，气逆与肺而喘。

《临证指南医案·喘》曾言：“若因根本有亏，肾虚气逆，浊阴上冲而喘者，此不过一二日之间，势必危笃，用药亦难奏效，此喘证之属虚者也。

”明确提出了喘之危重症候。

近年来对重症肺炎中医病因、病机研究：叶志中[]强调热毒炽盛是重症肺部感染发病的根本，他认为邪热入里，热盛久郁成毒，正不胜邪而发为此病。

吴钊[]认为肺部感染过程中病变肺组织的炎性渗出，发热、炎性指标升高等临床表现均与传统医学的热毒理论相似。

热毒其性暴烈，传遍十分迅速，且好入血分，病之则易炼痰夹瘀，严重的伤及脏腑的正气，故正气虚则不胜邪，而正气更虚则邪气更盛，形成恶性循环。

谭邦华[]发现重症肺部感染的患者多为老年、体弱或有基础疾病，热病伤气伤阴，阴伤及阳，阴不内守，阳不外固，终则阴阳失系，阴竭阳脱。

单丽囡[]教授认为痰乃机体津液输布代谢失常所形成的病理产物，痰为之病，痰随气行，可至五脏六腑，阻气机、碍气血，而至痰瘀交结。

朱丹溪博采众长，形成“痰瘀并存，痰瘀同治”的理论，董小波[36]将其总结为“治痰要活血，血活则痰化”。

孙静[]统计165例肺部感染病例，记录其临床特征及舌脉，研究得出肺部感染患者中合并有血瘀症候的发生率为60.7％。

并且这些合并有血瘀症候的重症肺部感染患者在低氧合情况改善的前后，其血瘀相关证候积分并没有较大的变化，所以提出肺部感染予血瘀症候具有着一定的相关性。

杨志旭[38]教授认为气虚痰阻为重症肺部感染的主要病机，因气虚，则脏腑气血津液输布代谢失常而至聚而生痰，气虚又碍痰液的排除，导致疾病难以尽快的愈合。

王海峰[39]总结大量文献后认为，重症肺部感染多因正气不足、素有疾患，兼之痰湿之实内结，再因外邪六淫引动，热毒内攻传里，外邪、热毒、痰浊三者搏结，以致痰热壅盛，阻遏肺气而发病。

【中西医对重症肺炎的历史贡献】古代医家概括为病发于表的“新感引发”和病发于里的“伏邪自发”两大类型。

《黄帝内经》最早描述了肺的生理功能：肺主气，指出了肺系发病的首发症状“五气所病，肺为咳”。

古代医家对“重症肺炎”的认识不同，所命名的词汇也不一样，但根据重症肺部感染的病情严重性及症候表现以风温肺热病、喘证居多。

“风温”首见于《伤寒论》：太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。

若发汗已，身灼热者，名曰风温。

肺热病的病名也首见于《素问·刺热论》,“肺热病者，先淅然厥，起毫毛，恶风寒，舌上黄，身热，热争则喘咳，痛走胸膺背，不得太息，头痛不堪，汗出而寒”；宋·庞安时《伤寒总病论》中说：“病人素伤于风，因复伤于热，风热相搏，则发风温。

四肢不收，头痛身热，常自汗出不解。

治法在少阴厥阴，不可发汗，汗出则谵语。

”对风温的病因、病变部位、症状、治法提出了新的看法。

喘证的病名最早出现在《黄帝内经》，“肺病者，喘息鼻张”，提出肺为主病之脏，并描述了喘证的症状表现。

喘证常多由多种疾患引起，《素问·举痛论》又说：“劳则喘息汗出。

”明代张景岳把喘证归纳成虚实两大证，为临床的重要指导思想。

《灵枢·本脏》篇提出肺为主病之脏，喘虽以肺为主，亦涉及它脏。

《医贯·喘》指出喘证的病理性质实喘在肺。

汉·张仲景《金匮要略》中所言“上气”即是指气喘、肩息、不能平卧的证候，亦包括“喉中水鸡声”的哮病和“咳而上气”的肺胀。

医学心悟指出了哮证与喘证的鉴别要点。

1986年全国热病北方协作组将《内经》“肺热病”与陈平伯的“风温病”合而为一，称为风温肺热病，列入国家中医药管理局制定的行业标准中，同时制定了风温肺热病诊疗常规及标准,把西医肺炎划入中医风温肺热证范畴,从而正式确立了风温肺热病的诊断。

随着西医实验室检测技术的进步，影像学设备的发展，对于重症肺炎的诊断、病情的判断越来越准确。

美国胸科学会(ATS)2001年制定了重症肺炎的诊断标准，2007年ATS和美国感染病学会(IDSA) 制订了新的《社区获得性肺炎治疗指南》，对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。

中华医学会呼吸病学分会公布的CAP诊断和治疗指南(2006年)中，制定了重症肺炎规定标准的临床表现。

这些标准的修订提高了对重症肺炎的认识，加强了对重症肺炎的治疗；对降低重症感染死亡率具有积极意义。

近年来不断有新的、更有效的抗菌药物以及其他药物应用于临床，以及呼吸机等仪器设备的临床应用，使得重症肺炎的救治成功率得到了显著的提高。

第二节重症肺炎的临床研究【临床表现】重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸系统症状外，可在短时间内出现意识障碍、休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表现。

少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状，容易引起误诊。

也可起病时较轻，病情逐步恶化，最终达到重症肺炎的标准。

在急诊门诊遇到的主要是重症CAP患者，部分是HCAP患者。

重症CAP的常见的致病病原体有：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰氏阴性杆菌如流感嗜血杆菌等，重症HAP的常见病原体有：铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、MRSA （耐甲氧西林金葡菌）等。