敬老院老人入住协议书

甲方（养老机构）：

名称：

所在地：

法定代表人或负责人：

联系电话：

乙方（住养老人）：

姓名：

性别：

年龄：

身份证号：

住所地（户口）：

丙方（近亲属/或乙方的原工作单位）：

近亲属）姓名：

性别：

年龄

与乙方关系：

身份证号：

联系电话/手机号码：

现住所地：

原单位）名称：

联系人：

地址：

联系电话/手机号码：

甲、乙、丙三方就乙方入住甲方养老一事，本着协商的原则，同意签订以下服务协议，协议期限为：年月日至年月日，约定期限到期前一个月由甲方、乙方、丙方另行共同签署协议（如中途出院，协议即中

止）。

一、甲方为取得上海市养老机构执业证书和法人资格证书的养老服务机构。乙方自愿要求入住甲方，接受甲方提供约定的养老服务。丙方同意为乙方入住甲方期间应承担的付费义务及因过错造成甲方损失的连带保证责任，并保证履行本协议规定，以及丙方应当承担的其它义务。

二、护理等级与费用

1、经初步评估，护理等级（入院时）为

2、托管费元/月

护理费元/月

伙食费元/月

合计元/月

3、其他约定：如有约定详见附件。

三、甲方的权利和义务：

1、根据乙方入住时的健康状况及日常生活自理能力，确定护理等级。并根据乙方入住期间健康状况及日常生活自理能力，确定护理等级变化，及时通知丙方变更护理等级、调整入住时的房间、床位和费用。

2、根据上海市民政局颁布的养老护理分级护理标准，为乙方提供相应的服务。

3、在乙方入住期间应对其做好疾病的预防工作并定期组织基本健康检查（或通过挂钩的医疗机构完成）。如病重或认为应当送医院就诊的，应及时通知丙方带其外出就诊。紧急情况下，可直接送乙方至医院治疗。上述产生的一切费用均

由乙方自理。

4、对乙方外出就诊时所带回院内的药物，（针剂除外），甲方均按医嘱代为执行。

5、如乙方/或丙方需委托甲方发放药物，乙方需签订委托书并履行交接手续（附件①“委托发放医疗药物约定”），甲方按乙方最近一期医嘱执行。乙方使用药物后如出现异常反应，甲方有权紧急处置，但不负担因此而产生的责任。

6、有权拒收乙方/或丙方交来的非医嘱的零星散药。

7、乙方因疾病或其他原因出现精神异常，可能会伤害自身或他人时，可先采取必要的安全保护约束性措施，并立即通知丙方携其外出就医。丙方如拒绝处理按本协议第九条第二款以解除协议处理。

8、乙方在甲方入住期间,如非甲方护理不当而造成的意外(如自杀、摔伤、突发猝死、误吸等）事件，甲方不承担由此而造成的后果。

9、为乙方制作个人信息卡(护理等级为三级老人），内容包括姓名、年龄、主要疾病、联系方式等，供乙方外出时使用。

10、依本协议约定，按月向乙方收取托管费（含床位费）、护理费、伙食费和其它必要费用。

11、为乙方提供贵重物品的委托保管，存取自由。如不予委托，一旦遗失甲方不承担由此而造成的后果（如甲方接受委托，见附件②“委托保管贵重物品约定”）。

四、乙方的权利和义务：

1、入住甲方时，应如实陈述近期的健康状况、曾经患有的疾病和目前的用药情况，不得隐瞒有关病史。

2、有权依据养老护理等级，获得甲方提供的相应服务。并按时向甲方交付各项规定费用。

3、如外出就医需留院观察治疗时，应遵守医生的决定，出院须出具医生的出院小结，如自行要求出院或擅自返回敬老院，甲方不承担因此产生的后果。

4、入住期间应遵守甲方制定的各项规章制度，配合甲方的管理，应与共同居住的其他老人和睦相处。

5、贵重物品不宜带入院内，如带入院内不慎遗失，甲方不承担赔偿责任。

6、未经甲方许可，不得擅自带入家用电器。

7、如需外出应办妥相关手续并带好个人信息卡同时符合下列规定：

（1）如护理等级为三级，可自行决定离院外出，并由丙方签订相应协议（附件③“老人外出约定”）。每次外出必须办理请假手续，并承担外出期间可能发生的意外事件的法律责任；。

（2）如护理等级为二级以上（含二级），不宜自行离院外出，如外出须由丙方代为请假并陪同外出，外出期间的安全应由其本人及丙方负责。

8、连续请假外出超过60天，甲方不再为其保留床位，并解除本协议。

五、丙方的权利和义务：

1、在乙方入住甲方时，督促或代其向甲方如实陈述近期的健康状况、曾经患有的疾病和目前的用药情况，不得隐瞒有关病史（附件④“老人病史介绍”）。

2、应关心乙方在院情况，定期探望，并及时提供所需生活用品。探望时所带食物应保证适合乙方食用，防止乙方因食用不当致病或发生意外。

3、在收到甲方发出的协助处理乙方有关事宜的电话、信件、传真时，应及

时回复甲方，配合甲方共同处理。

4、如乙方因病需要外出就医，应按甲方要求，及时送乙方到相关医院就诊。就诊后送回甲方时，应如实告知就医情况和医生的处理意见，不得隐瞒有关事实。如需留院观察治疗，不能擅自带回院内。

5、如乙方为二级护理（含二级）者以上，离院外出应由丙方办理相关手续并陪同外出，期间负责乙方的生活起居和安全。

6、乙方入住甲方期间，应承担监护人应当承担的职责。

7、督促或代乙方按时向甲方支付本协议约定的所有费用。

8、有权了解乙方在院情况，并可对甲方在护理乙方过程中的工作提出意见并进行监督。

9、联系方式如有变动（联系人/或地址、电话）应及时告知甲方，如由此造成联系中断，甲方不承担因此造成的后果。

10、乙方离院并办理离院手续后，丙方要及时清理乙方物品、结清一切费用等相关事宜。

六. 费用结算方式：

1、协议签订之日，应预缴住院医疗备用金2000元，上述费用在本协议终止或解除时根据实际使用情况一次结清；

2、每月应支付的基本费用包括托管费、护理费、伙食费。首月费用应在入住当日支付，以后每月25—30日支付次月费用。

3、入院当月和离院当月费用按日计算。

4、连续请假外出15天以内的（包括15天），托管费（床位费）和护理费全额支付。15天以上，60天以内（含60天）的，托管费（床位费）全额支付、护