The agreement is applicable to Party A and Party B in order to clarify their rights and obligations and ensure that the legitimate rights and interests

of both parties are not harmed.

（协议范本）

甲方：___________________

乙方：___________________

日期：___________________

医疗事故赔偿协议书(协议模板)

医疗事故赔偿协议书(协议模板)说明：本协议书适用于甲乙双方为明确各自的权利和义务，经友好协商签署协议，保证权利双方合法权益不受损害。可用于实体印刷或电子存档（使用前请详细阅读条款）。

甲方：_______________（医疗机构）

乙方：___________________（患方）

甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：

一、患者基本情况：

姓名：_________ 年龄：______ 性别：_____ 籍贯：_________________ 住址：_______________

身份证号：______________________ 住院号：_____________________ 疾病诊断：

________________________________________________________

治疗结果：

________________________________________________________

二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级：__________________________

三、医疗事故原因：____________________________________________

四、赔偿数额

1、医疗费：__________元；

2、误工费：__________元；

3、住院伙食补助费：__________元；

4、陪护费：__________元；

5、残疾生活补助费：__________元；

6、残疾用具费：__________元；

7、丧葬费：__________元；

8、被抚养人生活费：__________元；

9、交通费：__________元；

10、住宿费：__________元；

11、精神损害抚慰金：__________元；

12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费：__________元（不超过2人）

合计：__________元

五、赔偿款给付时间：____________________

六、违约责任

七、其他

1、出院处理：____________________

2、如为死亡患者，尸体处理：______

3、其他：________________________

八、上述协议经双方签字或盖章后生效。

甲方：_____________ 乙方：____________ 代理人：___________ 代理人：__________ 日期：_____________ 日期：____________ 见证人：___________ 日期：____________ 注：具体条款根据不同情况可以增减

XX设计有限公司

Your Name Design Co., Ltd.