剖宫产全身麻醉
汇报人：果心
国内剖宫产现状
指征较前有所加强，但总体比例依然偏高剖宫产手术中急诊比例较高
急诊剖宫产妊娠合并症发生率高
“高危”
•椎管内麻醉
•全身麻醉
•椎管内麻醉作为产科的首选麻醉方式，全身麻醉仍是一种重要选择
剖宫产全身麻醉的适应症
1)胎儿情况紧急
2)中重度休克，凝血严重异常/血小板减少（<50）
3)前置胎盘大出血,先兆子宫破裂等紧急情况
4)部分严重先心病
5)精神疾病/完全不能配合
6)穿刺部位感染
7)反复椎管内麻醉穿刺失败
剖宫产全身麻醉优缺点
优点：
诱导迅速，可立即开始手术；保证气道和通气的最佳控制；减少了血容量不足时低血压的发生。

缺点：
全麻增加反流误吸风险
全麻药物对新生儿抑制
术中知晓
急诊可能存在困难气道/困难插管
产科全麻容易反流误吸
孕妇胃排空延迟、胃内压增加以及食道下段括约肌张力降低、咽喉部保护性反射消失增加了反流、误吸的危险性。

无论是否禁饮食，一律视为饱胃病人
防范
•必要时下胃管进行胃肠减压
•术前常规给予抑酸药
•诱导避免过度正压通气，插管时压迫环状软骨•术后完全清醒后在考虑拔管
全麻容易发生缺氧
•孕妇功能残气量减少20%～30%，使孕妇氧的储备能力明显减少。

同时，由于孕妇本身代谢增加，孕妇氧耗比非妊娠妇女增高约20%。

储氧能力的减少和氧耗的增加使孕妇更容易发生缺氧
防范
•预充氧3-5min
困难气道发生率上升
原因：
•产妇气道水肿，悬雍垂肿大，静脉扩张，出血风险增加，孕期肥胖
•可选择小号气管插管（6-6.5），做好困难气道准备
•ASA推荐快速诱导完成插管
全麻药物的选择
•几乎所有的镇痛、镇静等药都能迅速透过胎盘。

•肌肉松弛药（包括去极化和非去极化肌松药）因高离解度和低脂溶性、大分子而不易通过胎盘，临床剂量的肌肉松弛药很少透过胎盘。

中国产科麻醉专家共识（2017）
全麻用药选择
丙泊酚
1)为短效静脉麻醉药，起效快，维持时间短，苏醒迅速。

催眠效能约为硫喷妥钠1.8倍。

2)可透过胎盘，临床不推荐大剂量(＞2.5mg/kg) 使用。

3)丙泊酚用于剖宫产时，患者苏醒迅速，并未发现引起新生儿长时间抑制的报道，但应注意其对产妇血压的影响。

中国产科麻醉专家共识（2017）
全麻用药选择
依托咪酯
1)静脉注射0.2～0.3mg/kg可用于产妇的麻醉诱导，Apgar评分与硫喷妥钠相似。

2)适用于血流动力学不稳定的孕妇。

瑞芬太尼
瑞芬太尼在血浆中代谢迅速，分布半衰期1min，消除半衰期约为6min，持续使用无蓄积效应。

对产妇可提供良好的镇痛，同时对胎儿无明显副作用，是产科全麻诱导的首选阿片类药物。

吸入麻醉剂（七氟烷）
胎儿娩出前可以用到2-3%（1-1.5MAC）左右的七氟醚，娩出后应减少吸入浓度
（0.75MAC）避免影响子宫收缩
•属于剂量依赖性的影响子宫收缩力2MAC可完全抑制缩宫素的作用
中国产科麻醉专家共识（2017）
全麻药物选择
• A.采用快速顺序诱导：丙泊酚1.5～2.5mg/kg（大剂量会影响新生儿）加1.0～1.5mg/kg琥珀胆碱或罗库溴铵0.6～1.0mg/kg。

如果血流动力学不平稳，也可静脉注射0.2～0.3mg/kg依托咪酯或者1～1.5mg/kg氯胺酮。

接受硫酸镁治疗的孕产妇肌松剂适当减量。

麻醉维持可采用吸入麻醉药或者静吸复合麻醉维持。

• B.避免过度通气，防止胎儿酸中毒。

•C胎儿取出后，可适当追加芬太尼或舒芬太尼等阿片类镇痛药。

降低吸入麻醉药浓度，以免影响宫缩。

丙泊酚——超说明书用药的争议
麻醉前的监测很有必要，
实施麻醉前未做相应的胎
心监测，意味着麻醉承担
相当的风险。