冠状动脉无复流现象的研究进展冠状动脉无复流现象的研究进展作者：孙婷婷，秦中国，李双斌，李强，陈宇，隋凤花作者单位：1.延边大学医学院，吉林延吉133000；2.吉林市中心医院心血管内科【关键词】急性心肌梗死；再灌注；无复流现象；微循环目前动脉硬化所致的心脑血管病的发病率和死亡率逐年增加，而经皮冠状动脉内介入治疗术(percutaneous coronary intervention，PCI)是迄今治疗心脑血管性疾病，尤其是急性心肌梗孔(actlte myocardial infarction，AMI)迅速而有效的方法［1］。
它能够在最短时间内有效地开通闭塞血管，从而达到减少坏死心肌的数量、缩小梗死范围、保持心室功能、改善患者临床预后等目的。
然而经有效的PCI后早期开通了梗塞相关动脉(IRA)，但仍有30%～40%的患者出现了无复流(no-reflow，NR)现象，严重影响介入治疗效果。
临床观察显示这些患者从PCI中受益较少［2］。
与心肌充分复流的患者相比，NR患者再梗死、充血性心力衰竭、恶性心律失常和心脏性猝死的发生率和病死率也明显增加，严重影响着患者的预后。
随着对NR现象认识的深入，心肌微循环水平的充分再灌注已成为再灌注治疗的焦点。
故本文就NR现象临床研究进展作一综述。
1 定义1974年，Kloner［3］等在冠脉闭塞后再灌注的实验模型上观察到即使解除心血管阻塞,而有些心肌却很少或无血流灌注,并将其描述为NR现象。
随后，Schofer［4］和Bates［5］在临床上证实此NR现象也存在于人类急性心肌梗死(AMI)患者。
目前，NR的概念应采用Kloner的意见,描述为心外膜冠状动脉闭塞已减轻或消除后,缺血组织的微循环血流仍不能完全恢复正常。
而其前提条件必须先排除心外膜血管病变处及其远端的残留狭窄、解剖病变、栓塞、痉挛等。
2 分类NR又称为慢血流、慢复流或低复流。
目前NR根据不同情况主要分为3种：①实验性NR(experimental no-reflow)：指实验条件下通过制作急性心肌缺血再灌注模型观察的NR，常用特异的心肌染料(碳黑和硫黄素S)来显示NR区，多位于心内膜下，亦称作解剖NR(anatomicno-reflow)；②心肌梗死再灌注NR(myocardial infarction reperfusion no-reflow)：在急性心肌梗死时，经药物和/或机械性再血管化时产生的NR；③血管造影NR(angiographic no-reflow)：是指经皮冠脉介入治疗期间产生的NR，血管造影显示无远端动脉阻塞，心肌梗死溶栓试验(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)血流低于3级［6］。
3 引发NR现象的相关因素NR主要与缺血时间、缺血程度、梗死面积及再灌注时间的长短有关。
缺血持续时间和症状开始至再灌注的时间是微血管功能障碍最强有力的决定因素，微血管功能的失调可以导致心肌组织水平再灌注失败，使心肌受损加重，从而增加NR发生的可能性。
Reffelmann等［7］研究发现，无复流区面积随再灌注开通时间的延长而增加。
同时，临床研究显示,NR的发生与血管病变形态如几乎完全闭塞病变、血栓、钙化、长病变以及PCI中球囊扩张压力、次数及时间关系密切。
最近卢竞前等［8］研究发现，血管直径>4mm、弥漫性病变、病变血管处有血栓征象在PCI时均易出现NR现象。
此外，NR的发生也与年龄、梗死前心绞痛、糖尿病、不稳定性心绞痛、心源性休克等有关。
4 发生机制微循环障碍是NR发生的主要原因，但NR的确切机理目前还不清楚,其可能机制是:①微血管损伤：心肌缺血及再灌注损伤引起微血管内皮细胞肿胀，凸向管腔，以及梗死区心肌组织水肿、微血管壁内出血等可压迫微血管，从而阻塞血流。
Kloner等［9］通过动物模型观察到，NR区域出现心肌细胞水肿,毛细血管内皮细胞损伤严重,局部的内皮细胞向管腔突出形成毛细血管内细胞栓塞。
并且心肌细胞水肿和收缩压迫毛细血管使管腔狭窄,血流量下降。
②微血管栓塞：闭塞血管再通时,聚集的血小板、纤维蛋白及内皮细胞、炎症细胞黏附聚集形成微栓，随再通血流栓塞远端各级微血管而产生NR现象。
当血小板被激活时,血小板激活因子、5-羟色胺、血栓素A2等大量活性物质被释放，加剧血小板的聚集，导致微血栓形成。
同时，再灌注使白细胞活化，黏附和聚集于微血管内阻塞管腔，引起相关心肌灌注不足，导致NR的发生。
③微血管痉挛：血管内皮结构和功能的完整性，在调节血管舒缩方面发挥重要作用。
心肌缺血再灌注损伤对血管内皮的结构性损害，造成内皮细胞生成NO减少，使血管舒张功能减弱，α受体介导的肾上腺素能血管收缩效应及局部缩血管因子的作用相对占优势，增强了血管痉挛趋势，从而引发NR。
此外，PCI 时球囊或支架对血管壁的牵扯、血管再通后灌注压的突然增加以及球囊扩张使血栓碎裂释放血栓素A2和5-羟色胺等缩血管因子，均可导致微血管痉挛［10］。
5 临床表现NR现象的临床表现多种多样,常取决于再灌注的时间、受累心肌范围、基础心脏功能以及是否伴有其他冠状动脉病变。
可以无临床症状或心电图改变,部分患者可表现为心脏传导阻滞、低血压、心源性休克甚至死亡。
AMI患者在接受介入治疗时，其临床表现常具有突发性和多变性的特点，患者自觉剧烈胸痛，心电图缺血性ST段抬高、室性心动过速或心动过缓及血液动力学异常。
而部分AMI患者在成功进行溶栓或介入治疗后常出现胸痛加剧，心电图ST段重新抬高以及出现新的Q波等临床表现。
并且存在NR现象的患者住院期间死亡率明显增加，远期心血管事件增加,预后较差。
6 诊断方法6.1 心电图：AMI患者再灌注治疗后,抬高的ST段完全回落或无回落可以作为反映心肌灌注或NR的替代指标。
Santoro等证实AMI成功PCI后，抬高ST段的回落情况可预测心肌组织的灌注程度。
通过ST段抬高指数减少≥50%或ST段抬高指数增加≥30%,可分别判断微血管灌注或NR，其准确性高达81%。
6.2 冠脉造影：冠脉造影显示TIMI血流或计算TIMI画面帧数是评估冠脉血流或NR的基本方法。
在判断AMI患者罪犯血管病变情况时，评价不同程度的冠脉狭窄所引起的血流变化，多采用TIMI 血流分级标准。
PCI治疗后原病变部位无夹层、痉挛或阻塞而冠状动脉血流小于TIMIⅢ级,可以判定为血管造影的NR［11］。
同时，TIMI帧数计数(CTFC)可以定量评估血管开放程度。
研究表明，造影剂到达指定的冠状动脉远端所需的血管造影帧数越多,血流速度越慢,NR存在的可能越大。
6.3 心肌声学造影(MCE)：MCE简便、无创，是目前评估活体冠状动脉微循环异常的最有效方法之一，能够更加客观的反映NR的发生情况及严重程度。
它是将高能量声振形成的微气泡经静脉注射，通过肺循环获得左心心肌MCE灌注超声学图像，通过心肌显像的范围和造影剂在心肌内排空的速率来评价危险心肌、梗死心肌、侧枝循环和冠状动脉的储备能力。
IRA再通前超声所示造影剂缺损区为危险心肌区域，而成功再通后的缺损区则为NR区域。
此外,心肌呈色分级、放射性核素运动心肌灌注显像、正电子发射断层、对比增强磁共振显像法和冠状动脉内压力测定等其他技术都可用于诊断NR。
7 防治7.1 血小板糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂：研究表明，NR与微血管内大量血栓形成有关，阻止血小板聚集和冠状动脉内微血栓形成,能明显改善冠状动脉微血管血流［12］。
大量的临床研究均证实GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂可有效减少AMI患者PCI术后短期和长期的缺血性并发症。
GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂通过与血小板表面的GPⅡb/Ⅲa受体和纤维连接蛋白受体结合,拮抗纤维蛋白原等活性物质的激活,抑制血小板的聚集。
7.2 腺苷：腺苷是一种嘌呤核苷，由糖苷键连接腺嘌呤和核糖而成，主要产生于三磷酸腺苷的降解,有舒张血管、抑制血小板聚集、减少自由基产生、保护血管内皮与心肌功能的作用,可能是通过激活其受体所介导的。
Eltzschig等［13］研究发现，腺苷与心肌上的A2受体结合，通过cAMP 激活途径可抑制NR时心肌局部的炎症反应，缩小梗死面积。
7.3 远端保护装置：在旋切、旋磨术及退行性大隐静脉桥病变行PCI治疗时应用远端保护装置可以减少NR的发生。
Shaknovich等［14］报道在21例患者23根静脉桥病变行介入治疗后,应用远端保护装置的NR现象发生率为9%。
随访28周心血管事件发生率为5%。
从而证实远端保护装置不仅对NR有预防作用,而且是安全可靠性的。
7.4 主动脉球囊反搏(IABP)：IABP可以增加冠脉灌注压,促进血管活性物质的清除,而且限制梗塞范围,然而并未显示有逆转NR的功效,对伴有进展性缺血、血流动力学不稳定或最终TIMI血流小于Ⅲ级的患者,推荐使用IABP治疗。
此外，钙离子拮抗剂、硝酸酯类、钾离子通道开放剂、氧自由基清除剂等的应用，对某些NR病例也有一些作用。
最近还报道了近端保护装置，这种装置在闭塞近端血流的同时允许进行远端操作,其后吸除各种碎片而防止微栓塞或者NR现象发生。
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