盆腔器官脱垂的量化分期
文件编码（GHTU-UITID-GGBKT-POIU-WUUI-8968） 盆腔器官脱垂的量化分期 现代社会中,随着人口的老龄化,盆腔器官脱垂(pelvicorganprolaps,POP)的发病率在逐步增高,并已严重干扰中老年妇女的生活质量。在发达国家中,POP的修复重建手术已占到普通妇科大手术的40%～60%。就美国而言,1年的盆底重建性手术已接近40万例。美国的资料显示盆腔器官膨出已成为子宫切除术的第三大常见原因,盆腔器官膨出或尿失禁妇女人群手术的终身危险率是11%,约30%的盆腔器官膨出患者接受一次以上手术。因为缺乏标准定义、社会特征和记录不完善等因素,盆腔器官膨出的发病率往往很难评估,故目前的数据大大低估了实际发病人群。 国际上对盆腔器官膨出尚无临床标准定义。目前推荐的定义为任何有生殖道膨出症状的生殖道支持组织缺陷,膨出的最远端超出处女膜缘。此外,任何有生殖道膨出症状的妇女,排除其他可能的病因后,即使膨出的最远端在处女膜缘以上,也定义为生殖道膨出。此定义表明,如对其进行分级应包括解剖学的改变和症状两个方面,但目前研究较多的是解剖学分期。 POP-Q(pelvicorganprolapsequantitiveexamination)是1995年美国妇产科学会(AmericanCollegeofObstetricsandGynecology)制定的盆底器官脱垂(pelvicorganprolapse,POP)的评价系统,至今已成为国外应用最广泛的脱垂评价体系。国内已将POP-Q编入2004年出版的第6版《妇产科学》教材。以下就介绍国外临床应用POP-Q的情况和对POP-Q的评价。 1 POP-Q分类法的内容 POP-Q以处女膜为参照(0点),以阴道前壁、后壁和顶部的6个点为指示点(前壁2点Aa、Ba,后壁2点Ap、Bp,顶部2点C、D),以6点相对于处女膜的位置变化为尺度(指示点位于处女膜缘内侧记为负数,位于处女膜缘外侧记为正数),对脱垂作出量化。同时记录阴道全长(totalvaginallength,tvl),生殖道裂孔(genitalhiatus,gh)长度、会阴体(perinealbody,pb)长度的情况。各参考指示点及正常定位范围见表1,盆腔器官脱垂的分度标准见表2。 表1盆腔脏器脱垂评估指示点（POP-Q） 指示点 内容描述 范围（cm）
Aa 距处女膜3cm的阴道前壁处 －3，＋3 Ba 阴道前壁脱出离处女膜最远处 －3，＋TVL C 宫颈或子宫切除的阴道残端 ±TVL D 后穹隆 ±TVL或空缺 Ap 距处女膜3cm的阴道后壁 －3，＋3
Bp 阴道后壁脱出离处女膜最远处 －3，＋TVL GH 生殖道缝隙（mid-urethratoPB） Nolimit PB 会阴体（PBtomid-Nolimit anus） TVL 阴道总长度 Nolimit 以处女膜为参照（0点） 表2盆腔脏器脱垂（POP-Q）分度 分度 内容
0 没有脱垂。Aa，Ap，Ba，Bp，都是－3cm。C点在TVL和－（TVL－2cm）之间 I 脱垂最远处在处女膜内，距离处女膜>1cm II 脱垂最远处在处女膜边缘1cm内，不论在处女膜内还是外 III 脱垂最远处在处女膜外，距离处女膜边缘>1cm，但<＋（TVL－2cm） IV 阴道完全或几乎完全脱垂。脱垂最远处≥＋（TVL－2cm） 表3 POP2Q分度标准与MRI分度标准 注：MPL为耻骨中线 2 POP-Q的记录方法 POP-Q的记录方法是作图及九格表配合文字的记录法，如表3： 表3POP－Q九格表记录方法 Aa Ba C gh pb tvl Ap Bp D 临床诊断：POP－Q分期 阴道前壁膨出： ?期（Aa；Ba）； 阴道后壁膨出： ?期（Ap；Bp）； 子宫或阴道穹隆脱垂： ?期(C；D)期
如以后壁支撑缺陷为例（如图1） 九格表记录如下: 图1 文字记录如下: 临床诊断：POP－Q分期 阴道前壁膨出： 0期（Aa-3；Ba-3）； 阴道后壁膨出： Ⅲ期（Ap+2；Bp+5）； 阴道穹隆脱垂： I期(C-6)
3 应用POP-Q的注意事项 美国首创POP-Q的Bump教授认为,行POP-Q评价的前提是使患者在检查时处于最大脱垂状态(maxiumprolapse)。最大脱垂状态的判定必须符合以下一项或多项情况:①屏气时脱垂物变紧张;②牵引膨出物时并不能导致脱垂程度进一步加重;③检查时膨出物的大小、紧张度应与患者病史中的最大膨出程度相似,必要时使用一面小镜子以便使患者清楚观察膨出的情况;④屏气时站立位是确保脱垂处于最大状态的方法。记录POP-Q结果的同时,要特别记录以下内容:病人的体位(截石位、平卧位、站立位);使脱垂达最大程度的方法 (Valsalva动作、咳嗽);测量过程中使用的工具应具体到检查床、窥阴器、牵引器的类型;膀胱、直肠的充盈程度(如果膀胱空虚,是导尿还是自然排尿所致);测量方法的性质(定性估计、定量测量,如膀胱、直肠的充盈程度是估计还是测定了膀胱直肠内压力);和测量方法的可靠性(reliability)。 Bump认为以下情况可能对POP-Q分度影响不大,但由于对手术仍有指导意义,故属于POP-Q的辅助检查技术(ancillaryphysicalexaminationtechniques),包括:①屏气行直肠阴道检查,以鉴别重度直肠疝(rectocele)和小肠疝(enterocele);②直肠阴道隔指诊(digitalrectal-vaginalexamination)鉴别小肠疝是属于牵引疝(tractionenterocele)抑或压迫疝(tractionenterocele),前者是由脱垂的阴道穹隆(vaginalcuff)牵拉直肠子宫陷凹所致,后者才是脱垂的小肠的压迫使直肠阴道隔扩张而形成的疝;③棉签试验测试尿道活动度;④测量会阴膨出(perinealdescent);⑤记录生殖裂孔、膨出物的直径;⑥测量阴道容量;⑦描述直肠脱垂的程度;⑧其它的确定缺陷类型的检查,如检查确定阴道前壁膨出是中央型还是阴道旁缺陷paravaginaldefect);必要时可辅助内镜、直肠排粪造影(photography)、影像学(MRI或B超)检查。 4 国外对POP-Q的评价 4.1 POP-Q是一种整体全面特异的评估系统 POP-Q基于现代解剖学整体、特异的观点,对盆底前、中、后三个腔室、DeLancey第一、二、三水平作出了较全面和详细的评价。立足于以上观点,盆腔手术的观念和术式发生了革命性的变化,提出盆底支持组织功能缺陷(pelvicfloordysfunction,PFD)的概念。近年来国外已提倡以独立修补各处缺陷为原则的位点特异性修补术(site-specificrepair),代替传统整体修补术(globalrepair);以恢复盆底解剖结构为目的的重建性手术(reconstructivesurgeon),代替传统以缓解症状为目的的姑息性手术(palliativesurgeon)。POP-Q为以上观念和术式的更新提供了量化的工具。 4.2 比Baden-Walkerhalfway客观、细致 经论证与半程(halfway)法相比有良好的可靠性(reliability)和重复性(reproducibility),已被国际尿控协会(InternationalContinenceSociety,ICS)、美国泌尿妇科协会(AmericanUrogynecologiySociety,AUGS)和妇科医师协会(theSocietyofGynecologicalSurgeons,SGS)认可,接纳并推荐在临床、科研中使用。 4.3 POP-Q表达繁琐,不利于学习和推广应用 虽然POP-Q在临床、科研中使用至今已10余年,是目前世界最为公认的盆腔器官脱垂评价体系,但POP-Q的实际应用情况并不容乐观。最近一项问卷调查显示临床中使用POP-Q的ICS和AUGS会员专家中仅40.2%;研究中常用POP-Q的专家只占67.9%。调查者认为,POP-Q目前主要还是被专家应用于研究领域,在普通临床医师中的应用情况并未普及,POP-Q设计复杂难学是主要的原因,期待加以简化。 4.4 POP-Q不能评估所有的盆腔缺陷 阴道旁缺陷(paravaginaldefect)、阴道穹隆缺陷(apicaldefect)、会阴体脱垂(perinealbodyprolapse)常被忽略。阴道前壁膨出者其盆腔筋膜具体可在以下4个部位发生缺陷即: ①侧向缺陷:缺陷发生在耻骨宫颈筋膜附着于盆壁处,即阴道旁缺陷;②中央缺陷:缺陷发生在两阴道侧缘之间紧贴阴道粘膜的前方;③横向缺陷:缺陷发生在宫颈前方耻骨宫颈筋膜融入宫旁肌纤维处,或在子宫全切术后的阴道残端处;④远侧缺陷,缺陷发生在尿道穿过尿生殖隔处。阴道前壁膨出者,阴道旁缺陷占79%～80%,但在临床上常被忽略或未被充分评价。而临床已证实,阴道旁缺陷如果用常规前壁修补术(urethropexy)校正效果是很不好的,30%因术后复发接受第二次手术。 4.5 年龄对POP-Q分度准确性的影响 Bland通过对绝经后妇女1年的随访发现,Ba、C、D位置均下降、tvl缩短。但POP-Q对这些妇女作出的阴道顶部脱垂的诊断并不正确,因为以上改变是由绝经期阴道造成的假相。提示POP-Q所应用的参考点可能受年龄影响而改变,并非固定不变正常值。 4.6 评估方法对评估结果准确性的影响 由于POP-Q没有统一具体操作细节的描述,如检查时取站立位(standingposition)还是仰卧截石位(supinelithotomyposition)、用与不用窥阴器和窥阴器的类型(typeofvaginalspecula)、膀胱充盈与否(fulnessofbladder)、直肠内容物(contentofrectum)存在与否等等,均会对评估结果有一定的影响。Barber等曾报道POP-Q分度与截石位有很好相关性,但取站立位者POP-Q分度增高。Visco等研究了不同检查方法对POP-Q分度的影响,结果发现用与不用窥阴器观察对Aa、Ba、C、D、Bp、Ap6点无影响,对阴道全长测量有影响但影响很小(0.20±1.0cm),子宫切除者用与不用窥阴器测量阴道全长分别为(8.0±1.5 cm)和(8.3±1.5 cm)(P<0.05),子宫未切除者差异无显着性;静息和加腹压对生殖道裂孔和会阴体测量有影响,静息时测量值大(P<0.01);取站立与截石位对膨出最高点有影响,取站立位膨出最高点位置低(P<0.01)。用与不用窥阴器观察所作出的POP-Q分度,符合率79%,20%患者因用窥阴器而在POP-Q分度中被记入更高一级。并且指出,由于POP-Q没有明确检查评估的方法,故在评估时应注意上述因素的影响,建议:①取站立位测量膨出最高点;②检查自始至终用同一种方法(或用窥阴器或不用);③根据检查目的和需要来决定采用静息或加腹压状态进行检查。最近Silva等研究了膀胱充盈和体位对POP-Q分度的影响,将患者分为膀胱排空/站立位组、膀胱充盈/站立位组、膀胱排空/仰卧截石位组、膀胱充盈/仰卧截石位组,对比各组POP-Q分度结果,结果在控制了体重、孕产次等因素后,组与组间差异均有显着性,膀胱排空/站立位组与膀胱充盈/仰卧截石位组差异最大,膀胱排空/站立位可能将POP-Q分度提高I度或II度。作者认为,行POP-Q评估时应取膀胱排空/站立位以最大显示脱垂程度。由于这项研究采用了双盲法设计,循证医学推荐等级为II-3。 4.7 POP-Q对尿道活动度的评价可能有局限性 子宫脱垂患者常合并压力性尿失禁,POP-Q到底能否反映尿道功能或替代尿失禁的相关检查,Cogan等对POP-Q对尿道活动度的评价能力上作了研究。作者的结论是:脱垂分度越高,发生尿道过度活动的可能性越大,虽然棉签试验结果与POP-Q中Aa点的位置中度相关,但是仍然不能用Aa点代替棉签试验诊断尿道过度活动。怀疑尿道活动度异常者还要做其他相关检查。 4.8 POP-Q不能判断阴道膨出的内容物 POP-Q难以鉴别重度膀胱膨出(cystoceke)与肠疝(enterocele),直肠膨出(rectocele)与腹膜疝(peritoreocele)。 5 国外对POP-Q评估系统的改进 有学者尝试对POP-Q加以简化,并认为简化的POP-Q与POP-Q有很好的相关性,但尚未推广应用,这种简化POP-Q的科学性、重复性、有效性尚有待进一步临床论证。 5.1 POP-Q的简化评估 修正纽约分类系统(revisedNewYorkclassificationsystem)是Scotti等在纽约提出的修正分类系统,其基本内容是:将前中后三个腔室垂直再分为上、中、下三个区;各个区分别以坐骨棘、尿道膀胱交界处、处女膜缘为参照点,主观上再分为轻、中、重三度。同时引入了会阴下降、Q-tip角、外科直径(surgicalconjugate)等新概念。与原POP-Q评估系统比较,优点是:①不用字母,而用熟悉的解剖名词描述,通俗易学;②对POP-Q忽略的阴道侧壁缺陷、尿道活动度进行了评估。测量指标包括了尿道、宫颈长度和会阴脱垂程度,在阴道全长(tvl)的基础上,提出未脱垂阴道长度(thelengthofremainingunprolapsevaginal)