/pi/editorial/cmecircle/2004/3598/i mages/libby/slide005.gif
充分、正确利用各脑血管检查手段来 正确诊断缺血性卒中的病理基础
TCD CTA
DSA 为金标准
MRA
颅内动脉狭窄
流 行 病 学
Geeganage CM, et al. Stroke. 2012 Jan 26. doi: 10.1161/​STROKEAHA.111.637686
双联抗血小板治疗较单用更显著减少
急性缺血性卒中/TIA的卒中复发
3.3%vs.5.0% P=0.02
西洛他唑+ASA vs 氯吡格雷+ASA？
TOSS Ⅱ
急性缺血性卒中或TIA双抗和单抗治疗的比较
-RCT系统综述和荟萃分析

目的： 比较双抗或单抗治疗急性缺血性卒中或TIA患者的安全性和有效性 方法： 电子参考书目检索已完成的在急性(≦3d)缺血性卒中/TIA患者中比较 双抗和单抗的RCTs；分析的主要指标为复发卒中*


结果： 纳入来自12个已结束RCTs的3766例患者 指标 双抗
入选标准
新近３个月内有TIA或 卒中合并症状性颈动 脉狭窄的患者，并经 TCD证实存在MES 发病7天内的缺血性卒 中/TIA；有供应相应 脑区的颅内外大动脉 狭窄；MES阳性
给药方案
随机分为氯吡格雷组和安慰 剂组，氯吡格雷组在第一天 给予300mg负荷剂量，接下 来每天给予75mg，总共治疗 ７天，研究期间所有患者都 接受阿司匹林每日75-160mg 治疗
CARESS研究人群为颈动脉狭窄≥50%且MES阳性的缺血性卒中/TIA患者 CLAIR研究人群为颅内外动脉狭窄≥50%且MES阳性的缺血性卒中/TIA患者，以颅内动脉狭窄为主
CARESS和CLAIR至少出现1次微栓子信号患者数的荟萃分析
CARESS和CLAIR出现卒中复发患者数的荟萃分析
Lancet Neurol 2010; 9: 489–97
症状性颅内动脉狭窄患者— 缺血性卒中二级预防值得关注的高危人群
首都医科大学附属北京安贞医院神经内科
毕 齐
毕 齐
颅内动脉狭窄
流 行 病 学
药 物 优 化 治 疗
高危
支架治疗 vs 强化内科治疗
颅内动脉狭窄流行病学 亚洲高发生率 中国51%
缺血性脑血管病患者脑动脉狭窄特征

527例国内脑梗死/TIA (2004-2005) DSA:主动脉弓+锁骨下动脉+全脑 好发部位：颅内-MCA,ICA颅内段; 颅外-ICA/VA起始部 中年(41-60岁)和老年(>60岁)以合并颅内外动脉狭窄为最高
N = 100 R
50 ASA 75-160 mg o.d. to all pts from D1 to D7 ± 1
50
单用阿司匹林
MES
MES
MES
DWI
DWI
氯吡格雷75mg联合ASA治疗第2天，
MES的阳性率显著降低达42%
MES阳性患者比例
80%
意向性治疗分析
RR 42%, p=0.025
N=225
N=253
N=4 9
中华医学杂志，2008，88（17）：1158-1162．
颅内外动脉狭窄的危险因素
多因素Logistic回归分析显示，相对于无病变组
参数 颅外动脉狭窄 OR(95%CI) 颅内动脉狭窄 OR(95%CI)
年龄 高血压
1.05（1.01～1.12） 1.54（1.12～2.87）
Wong KS, et al. Stroke 2003; 34:2361-2366
脑动脉狭窄是血管事件和死亡的独立危险因素
血管事件和死亡风险： 同时存在颅内和颅外动脉狭窄＞仅存在颅内动脉狭窄＞仅存在颅外动脉狭窄
Stroke 2000; 31:2641–7.
狭窄动脉数量是血管事件和死亡的独立预测因子
MES阳性患者比例
80%
70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% D1 2 7 D1 2 7
意向性治疗分析
RR 54.4%, p=0.006
54.0% 51.0% 56.5% 基线 Day 2 Day 7 23.3%
67.3%
31.1%
单药治疗 ASA 75mg
联合治疗 氯吡格雷75mg + ASA 75mg
37 ASA 75 mg QD
30
25
ASA75mg +氯吡格雷75mg QD
20
20
10
0
基线
第1天
第7天
1. Markus H, et al. Circulation. 2005;111(17): 2233–40.
CARESS：ASA单药治疗组有4例卒中复发 氯吡格雷联合ASA组未发现大出血/致命性出血 CARESS
Chimowitz MI, et al. NEJM 2005,352:1368-1370
WASID研究证实： 抗血小板治疗综合疗效优于抗凝治疗
主要终点事件无差异，但抗血小板治疗组不良事件发生率更低
严重出血 死亡 华法林组 8.3% 9.7% 阿司匹林组 HR 3.2% 0.39 4.3% 0.46 P值 0.01 0.02
(ASA+Clop; ASA+Dip)
单抗
(ASA; Clop; Dip)
RR (95%CI)
复发卒中*
复合血管事件** 复合事件*** 主要出血
3.3%
4.4% 6.6% 0.9%
5.0%
6% 9.1% 0.4%
0.67 (0.49-0.93)
0.75 (0.56-0.99) 0.71 (0.56-0.91) 2.09 (0.86-5.06)
CLAIR亚组分析显示，连续7天双联抗血 小板治疗可进一步减少MES
对CLAIR研究中70例颅内动脉狭窄的患者进行亚组分析， 34例接受双重抗血小板治疗，36例阿司匹林单药治疗。
RRR 56%
2011 May ESC, Hamburg Germany
氯吡格雷和阿司匹林联合用药较阿司匹林单用 更有效减少微栓子信号，减少卒中复发-荟萃分析
1 (1.8)
0 0 1 (1.8) 12 (21.4) 11 (19.6) 4 (7.1) 0
CLAIR: 研究设计
前瞻性、随机、平行对照、结局盲法评定 (PROBE)
随机 筛查
纳入 D1 氯吡格雷 300 mg 治疗和随访 D2
研究结束 D7 ± 1
D-1
氯吡格雷 75 mg o.d. 氯吡格雷+ 阿司匹林
Chimowitz MI, et al. N Engl J Med, 2005; 252:1305
WASID 研究告诉我们什么？
•在症状性颅内动脉狭窄的患者中，阿司匹林疗效与华法林相当，而且不
良事件发生率远低于华法林。因此，应当使用抗血小板治疗，而非抗凝
治疗。
单用阿司匹林优于华法林
单用阿司匹林还是不足够的，需要探索
注：临床用药请参照中国产品说明书
CARESS:氯吡格雷联合ASA治疗7天显著
降低MES阳性率达37.3%
对症状性颈动脉狭窄伴MES阳性患者
60
主要终点事件: 在第2天和第7天MES+的病人数
51
MES+（阳性）的病人数
50 44 40
RRR 25.2% p = 0.078
38
RRR 37.3% p = 0.011

705例急性缺血性卒中中国患者，49%例有大动脉闭塞性病变
在有颅内血管病变的卒中患者中，狭窄血管的平均数量为2.7支，最多为9支
Stroke 2000; 31:2641–7.
颅内动脉狭窄越严重，卒中复发风险越大
≥70% vs ＜70%： HR= 2.08 P=0.0019
对WASID研究进行分析，在校正了年龄性别和种族后，颅内动脉狭窄严重程度是 狭窄动脉区域复发缺血性卒中的独立预测因素。
第1年内，每100例患 者复发脑血管事件 17例 2年内，每100例患 者累计复发数增至 25例 3年内，每100例患 者累计复发数增至 47例
17例
1年内
25例
2年内 3年内
47例
• 一项香港前瞻性研究，连续性纳入705例发病7天内的缺血性卒中患者，有345例(49%)患者 存在颅内外动脉粥样硬化性病变，随访此类患者长达3.5年。
颅内动脉狭窄是抗血小板 还是抗凝治疗更优？
缺血性卒中或TIA 发生90天内
颅内动脉狭窄达50%~99%
共入选患者 569例
华法林（INR 2-3）
随 机 化
随访1.8 年
主要终点事 件为缺血性 卒中、脑出 血和血管性 死亡
阿司匹林650mg bid
比较华法林和阿司匹林治疗症状性颅内动脉狭窄患者的有效性和安全性
特征
治疗组
联合治疗 (氯吡格雷 + ASA) (n=51) 单药治疗 (ASA) (n=56)
任何出血
致命性出血 大出血包括颅内出血 小出血 任何再发血管事件 TIA/缺血性卒中 狭窄同侧的TIA/缺血性卒中 缺血性卒中 心肌梗死 值用 n (%)来表示. 所有比较的P>0.05.
2 (3.9)
0 0 2 (3.9) 5 (9.8) 4 (7.8) 0 1 (2.0)
药 物 优 化 治 疗
关键词:抗血小板,抗凝,单抗,双抗
高危
支架治疗 vs 强化内科治疗
问题:
抗栓：

抗血小板还是抗凝？ 单药还是联合抗血小板治疗？
综合治疗

强化内科治疗？
WASID研究