80%
70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% D1 2 7 D1 2 7
意向性治疗分析
RR 54.4%, p=0.006
54.0% 51.0% 56.5% 基线 Day 2 Day 7 23.3%
67.3%
31.1%
单药治疗 ASA 75mg
联合治疗 氯吡格雷75mg + ASA 75mg
糖尿病
血脂异常 冠心病
1.89（1.13～4.01)
1.69（1.08～3.96) 3.16 (1.67～8.93)
1.95（1.36～3.57）
1.72（1.29～3.06)
中华医学杂志，2008，88（17）：1158-1162．
颅内外动脉狭窄-面临卒中复发高危风险
100例症状性颅内外动脉粥样硬化性狭窄患者3年内复发脑血管事件47例
Chimowitz MI, et al. N Engl J Med, 2005; 252:1305
WASID 研究告诉我们什么？
•在症状性颅内动脉狭窄的患者中，阿司匹林疗效与华法林相当，而且不
良事件发生率远低于华法林。因此，应当使用抗血小板治疗，而非抗凝
治疗。
单用阿司匹林优于华法林
单用阿司匹林还是不足够的，需要探索
Geeganage CM, et al. Stroke. 2012 Jan 26. doi: 10.1161/​STROKEAHA.111.637686
双联抗血小板治疗较单用更显著减少
急性缺血性卒中/TIA的卒中复发
3.3%vs.5.0% P=0.02
西洛他唑+ASA vs 氯吡格雷+ASA？
TOSS Ⅱ
注：临床用药请参照中国产品说明书
CARESS:氯吡格雷联合ASA治疗7天显著
降低MES阳性率达37.3%
对症状性颈动脉狭窄伴MES阳性患者
60
主要终点事件: 在第2天和第7天MES+的病人数
51
MES+（阳性）的病人数
50 44 40
RRR 25.2% p = 0.078
38
RRR 37.3% p = 0.011
*复发卒中：缺血性，出血性，未知，致死，非致死 ***复合事件：卒中，TIA，急性冠脉综合症，全因死亡
**复合血管事件：卒中，心梗，血管性死亡
急性缺血性卒中/TIA患者予以双抗治疗似乎可安全并更有效的减少卒中 结论： 复发 和复合血管事件；该结果需要前瞻性研究的验证。
注：临床用药请参照中国产品说明书
第1年内，每100例患 者复发脑血管事件 17例 2年内，每100例患 者累计复发数增至 25例 3年内，每100例患 者累计复发数增至 47例
17例
1年内
25例
2年内 3年内
47例
• 一项香港前瞻性研究，连续性纳入705例发病7天内的缺血性卒中患者，有345例(49%)患者 存在颅内外动脉粥样硬化性病变，随访此类患者长达3.5年。
特征
治疗组
联合治疗 (氯吡格雷 + ASA) (n=51) 单药治疗 (ASA) (n=56)
任何出血
致命性出血 大出血包括颅内出血 小出血 任何再发血管事件 TIA/缺血性卒中 狭窄同侧的TIA/缺血性卒中 缺血性卒中 心肌梗死 值用 n (%)来表示. 所有比较的P>0.05.
2 (3.9)
0 0 2 (3.9) 5 (9.8) 4 (7.8) 0 1 (2.0)
Double-blind, double- dummy, active-controlled, randomized, multicenter Trial for 7 months
Cilostazol 100 mg twice daily
(n=232) •症状性ICAS •急性缺血性卒中发生14天内 R n=457 (n=225) Clopidogrel 75mg per day
37 ASA 75 mg QD
30
25
ASA75mg +氯吡格雷75mg QD
20
20
10
0
基线
第 1天
第 7天
1. Markus H, et al. Circulation. 2005;111(17): 2233–40.
CARESS：ASA单药治疗组有4例卒中复发 氯吡格雷联合ASA组未发现大出血/致命性出血 CARESS
主要终点是MRA提示症状性ICAS的进展。 次级终点为经MRI证实的新发缺血病灶、任何卒中事件和严重的出血并发症。
Sun U. Kwon, et al. Stroke. 2011;42
All patients received ASA 75-150mg/day during the study

705例急性缺血性卒中中国患者，49%例有大动脉闭塞性病变
在有颅内血管病变的卒中患者中，狭窄血管的平均数量为2.7支，最多为9支
Stroke 2000; 31:2641–7.
颅内动脉狭窄越严重，卒中复发风险越大
≥70% vs ＜70%： HR= 2.08 P=0.0019
对WASID研究进行分析，在校正了年龄性别和种族后，颅内动脉狭窄严重程度是 狭窄动脉区域复发缺血性卒中的独立预测因素。
症状性颅内动脉狭窄患者— 缺血性卒中二级预防值得关注的高危人群
首都医科大学附属北京安贞医院神经内科
毕 学
药 物 优 化 治 疗
高危
支架治疗 vs 强化内科治疗
颅内动脉狭窄流行病学 亚洲高发生率 中国51%
缺血性脑血管病患者脑动脉狭窄特征

527例国内脑梗死/TIA (2004-2005) DSA:主动脉弓+锁骨下动脉+全脑 好发部位：颅内-MCA,ICA颅内段; 颅外-ICA/VA起始部 中年(41-60岁)和老年(>60岁)以合并颅内外动脉狭窄为最高
Wong KS, et al. Stroke 2003; 34:2361-2366
脑动脉狭窄是血管事件和死亡的独立危险因素
血管事件和死亡风险： 同时存在颅内和颅外动脉狭窄＞仅存在颅内动脉狭窄＞仅存在颅外动脉狭窄
Stroke 2000; 31:2641–7.
狭窄动脉数量是血管事件和死亡的独立预测因子
入选标准
新近３个月内有TIA或 卒中合并症状性颈动 脉狭窄的患者，并经 TCD证实存在MES 发病7天内的缺血性卒 中/TIA；有供应相应 脑区的颅内外大动脉 狭窄；MES阳性
给药方案
随机分为氯吡格雷组和安慰 剂组，氯吡格雷组在第一天 给予300mg负荷剂量，接下 来每天给予75mg，总共治疗 ７天，研究期间所有患者都 接受阿司匹林每日75-160mg 治疗
急性缺血性卒中或TIA双抗和单抗治疗的比较
-RCT系统综述和荟萃分析

目的： 比较双抗或单抗治疗急性缺血性卒中或TIA患者的安全性和有效性 方法： 电子参考书目检索已完成的在急性(≦3d)缺血性卒中/TIA患者中比较 双抗和单抗的RCTs；分析的主要指标为复发卒中*


结果： 纳入来自12个已结束RCTs的3766例患者 指标 双抗
意向性治疗分析
RR 42%, p=0.025 56.5% 51.0% 基线 Day 2 Day 7 31.1% 23.3%
67.3% 54.0%
单药治疗 ASA 75mg
联合治疗 氯吡格雷75mg + ASA 75mg
氯吡格雷75mg联合ASA治疗第7天，
MES阳性率进一步显著降低达54.4%
MES阳性患者比例
1.有相应颅内或颅外大动脉粥样硬化证据（易损斑块或狭窄≥50%） 2.如果非穿支动脉孤立梗死灶类型，需排除心源性 3.排除其他病因
Gao S, et al. Frontiers in Neurology 2011;2:1-5
颅内动脉狭窄的检测
在过去,我们只能通过尸检观察动脉粥样硬化的形态。其他原因的动脉狭窄更是无从检测。
CLAIR亚组分析显示，连续7天双联抗血 小板治疗可进一步减少MES
对CLAIR研究中70例颅内动脉狭窄的患者进行亚组分析， 34例接受双重抗血小板治疗，36例阿司匹林单药治疗。
RRR 56%
2011 May ESC, Hamburg Germany
氯吡格雷和阿司匹林联合用药较阿司匹林单用 更有效减少微栓子信号，减少卒中复发-荟萃分析
CARESS研究人群为颈动脉狭窄≥50%且MES阳性的缺血性卒中/TIA患者 CLAIR研究人群为颅内外动脉狭窄≥50%且MES阳性的缺血性卒中/TIA患者，以颅内动脉狭窄为主
CARESS和CLAIR至少出现1次微栓子信号患者数的荟萃分析
CARESS和CLAIR出现卒中复发患者数的荟萃分析
Lancet Neurol 2010; 9: 489–97
1 (1.8)
0 0 1 (1.8) 12 (21.4) 11 (19.6) 4 (7.1) 0
CLAIR: 研究设计
前瞻性、随机、平行对照、结局盲法评定 (PROBE)
随机 筛查
纳入 D1 氯吡格雷 300 mg 治疗和随访 D2
研究结束 D7 ± 1
D-1
氯吡格雷 75 mg o.d. 氯吡格雷+ 阿司匹林
颅内动脉狭窄的更优化的治疗策略？
然而，在WASID研究整体人群中，在随访1.8年内的缺血性卒中复发率高 达18.6%（106/569），其中73%（77/106）发生在狭窄动脉对应区域。
Famakin BM, et al. Stroke. 2009;40:1999-2003.
对颅内外大动脉狭窄伴MES阳性患者 早期短期双联抗血小板治疗的临床研究
(ASA+Clop; ASA+Dip)