·118·中华肾病研究电子杂志2015年6月第4卷第3期ChinJKidneyDisInvest（ElectronicEdition），June2015，Vol．4，No．3

·述评·

继发性甲状旁腺功能亢进的治疗策略

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张凌

专家简介：张凌，主任医师，硕士生导师。国家卫计委中日友好医院肾内科副主任。兼任中国医院协会血液净化中心管理分会常委，中国医学装备协会血液净化装备与技术专业委员会常委，北京医师协会肾脏内科专科医师分会理事，《中华生物医学工程杂志》《中国血液净化》《临床药物治疗杂志》编委，《中华内科杂志》《中华肾脏病杂志》特约审稿人，台湾《肾脏与透析》杂志客座编委。临床研究方向：主要从事肾脏病、血液净化临床及科研工作，特别对慢性肾脏病-矿物质与骨代谢紊乱有丰富临床经验和科研兴趣，以第一负责人承担中国中医药管理局、北京市卫生局首都医学发展基金及北京科委首都特色医学基金4项，其中“不同甲状旁腺切除术治疗肾性甲状旁腺功能亢进症疗效的随机对照临床研究”获得2014年北京市科委首都十大疾病科技攻关项目惠民型重大科技成果奖励；近年来在国内外核心期刊上发表论文100余篇，其中SCI收录3篇，主编著作《慢性肾脏病继发甲旁亢》，参编专业著作6部，作为工作组成员参与中华医学会肾脏病学分会2013年“慢性肾脏病矿物质与骨异常诊治指导”编写工作。

【摘要】继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）已成为慢性肾脏病（CKD）常见的并发症之一，严重

影响患者生活质量。其治疗策略包括药物、手术和介入。药物包括非选择性和选择性活性维生素D、拟钙剂（西那卡塞），药物治疗期间强调动态观察血清全段甲状旁腺激素（iPTH）和血清钙、磷的变化，以及时调整药物剂量。药物治疗无效且具备手术指征者，可考虑甲状旁腺切除手术（PTX）或超声介入治疗。PTX前需要高频彩超和（或）99Tcm-MIBI双时相显像用于甲状旁腺的定位诊断。PTX有三种

术式，其中甲状旁腺全切除加移植是目前最常用的术式。对于不能耐受手术和需要再次PTX的患者可以选择一种新的治疗策略，即彩色超声介导下甲状旁腺热消融术。【关键词】继发性甲状旁腺功能亢进；活性维生素D；西那卡塞；甲状旁腺切除术；消融

技术

StrategyforthetreatmentofsecondaryhyperparathyroidismZhangLing．DepartmentofNephrology，China-JapanFriendshipHospital，Beijing100029，ChinaCorrespondingauthor：ZhangLing，Email：zhangling5@medmail．com．cn【Abstract】Secondaryhyperparathyroidism（SHPT）hasbecomeoneofthemostcommoncomplicationsofchronickidneydisease（CKD），andseriouslyaffectsthepatients'qualityoflife，whosetreatmentstrategyconsistsofmedication，surgery，andintervention．Itsmedicationsincludenon-selectiveandselectiveactivevitaminDandcinacalcet，duringwhichthechangesofserumintactparathyroidhormone（iPTH），calcium，andphosphorusaremonitored，sothatthedosesofdrugscanbetimelyadjusted．Whenmedicaltreatmentisineffectiveandthepatienthastheindicationforsurgery，parathyroidectomy（PTX）orultrasoundinterventionaltherapycanbeconsidered．Highfrequencycolorultrasoundand/or99Tcm-MIBIdual-phasescintigraphyare/isrequiredforthepreoperativelocalizationdiagnosisofparathyroid．Therearethreeparathyroidectomymethods，amongwhichtotalparathyroidectomyplusautotransplantationiscurrentlythemost-usedsurgicalmethod．Colorultrasound-guidedthermalablationofparathyroidglandmaybeusedasanewtreatmentstrategyforpatientswhocan'ttoleratePTXorrequiresasecondPTX．

DOI：10．3877/cma．j．issn．2095-3216．2015．03．002基金项目：北京市科委首都临床特色应用研究与成果推广资助项目（Z15110700400000）作者单位：100029北京，中日友好医院肾内科（Email：zhangling5@medmail．com．cn）中华肾病研究电子杂志2015年6月第4卷第3期ChinJKidneyDisInvest（ElectronicEdition），June2015，Vol．4，No．3·119·【Keywords】Secondaryhyperparathyroidism；ActivevitaminD；Cinacalcet；Parathyroidectomy；Ablationtechnology

继发性甲状旁腺功能亢进（secondaryhyperparathyroidism，SHPT）已成为慢性肾脏病（CKD）患者常见的并发症之一，主要表现为骨痛、骨骼畸形、皮肤瘙痒、转移性钙化，导致患者全因死亡和心血管死亡明显增加，严重影响其生活质量。钙、磷、甲状旁腺激素（parathyroidhormone，PTH）代谢紊乱是SHPT患者最常见的一组临床症候群，其中低钙、高磷血症被认为是SHPT发生、发展的重要因素，因此治疗SHPT应首先纠正低钙、高磷血症，再进一步控制PTH分泌，治疗中应定期监测血钙、血磷水平以调整治疗方案［1］。目前，对SHPT的治疗方法有药物、手术和介入三种方式。一、药物治疗CKD患者在不同的分期阶段最佳的血清PTH水平是不同的，虽然最恰当的目标范围还尚不清楚，但已经认识到过高或者过低的PTH都会导致患者死亡率增高，因此，需要对这些患者的血清全段甲状旁腺激素（intactparathyroidhormone，iPTH）水平早期监测和动态评估。2009年改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）指南将CKD5期（包括透析患者）的血清iPTH目标范围设定为正常值上限的2～9倍，即130～600ng/L（正常值16～62ng/L）［2］，但实际上循证医学证据并不充足，仅为C级证据水平。2012年日本透析医学会对同一期患者的血清iPTH目标值推荐为80～240ng/L，认为这是最利于患者长期存活的iPTH水平［3］，即不同国家指南存在差异。但无论如何我们都应重视在长期的治疗过程中动态观察血清PTH的变化，如果血清PTH出现上升趋势就应该及时予以控制。1．活性维生素D：活性维生素D是目前治疗SHPT应用最广泛的有效药物，也称维生素D受体激动剂（vitaminDreceptoractivators，VDＲAs），包括非选择性维生素D（如骨化三醇、阿法骨化醇）和选择性维生素D（如帕立骨化醇、马沙骨化醇）。给药途径有静脉和口服两种方式，给药剂量也有两种方式，小剂量每日给药和大剂量间断给药。2003年的肾脏病预后质量倡议（K/DOQI）指南建议CKD3期患者iPTH＞70ng/L、CKD4期患者iPTH＞110ng/L、CKD5期及透析患者iPTH＞300ng/L，应使用VDＲAs［4］，目的是逆转血清PTH过度分泌，减轻高转运骨病和骨矿化不良。非选择性VDＲAs的小剂量维持疗法主要适用于轻度SHPT患者或中-重度SHPT维持治疗阶段，用法：0．25～0．5μg/d；大剂量间歇疗法（也称冲击治疗）主要适用于中-重度SHPT患者，用法：iPTH介于300～500ng/L之间时，每次1～2μg，每周2～3次，于透析日晚口服；iPTH介于500～1000ng/L之间时，每次2～4μg，每周2～3次，于透析日晚口服；PTH＞1000ng/L时，每次4～6μg，每周2～3次，于透析日晚口服；最大剂量不建议超过

7μg/次。由于大剂量治疗容易发生高钙、高磷血症

需要增加血清钙和磷监测密度，也可以配合低钙透析液避免高钙血症发生。非选择性VDＲAs的药理作用是通过模拟内源性维生素D，作用于全身维生素D受体（VitaminDreceptor，VDＲ），激活甲状旁腺细胞的VDＲ导致

PTH的合成降低。由于机体VDＲ的作用靶点较

多，很容易增加肠道对钙、磷的吸收而造成高钙、高磷血症，使患者被迫停止治疗。选择性VDＲAs类药物改变了活性维生素D的药物分子结构，在支链和A环处进行了结构修饰，使药物仅仅直接作用于甲状旁腺中的VDＲ来抑制血清PTH的分泌，而不激活全身其他脏器的VDＲ，因其不激活肠道VDＲ，所以对钙、磷吸收影响小，发生高钙、高磷血症的副作用很少，抑制PTH分泌效果更明显。代表性药物如帕立骨化醇注射液，其可在血液透析时静脉注射，每次0．04～0．1μg/kg［5］。

2003年发表的一项包括67399例接受长期血

液透析患者的历史性队列研究结果显示，帕立骨化醇治疗患者（n=29021）的死亡率比骨化三醇治疗患者（n=38378）在35个月的随访终点时低16%，这一差距的显著性出现在治疗12个月时，并随着时间延长不断增加（P＜0．01）［6］。

使用VDＲAs期间要定期复查血清iPTH、血钙及血磷，根据它们的变化来调整药物的用法及剂量。在初始治疗或剂量调整期间需每周检测2次血清钙、磷浓度，待建立维持治疗目标范围的稳定剂量后，每月检测1次。PTH水平应至少每3个月检测1次，在剂量调整期间应更密切监测。需经常调整

剂量以达到PTH的治疗目标。监控钙磷乘积维持在＜5．34mmol2/L2（65mg2/dl2）水平。如发现钙磷乘积升高至5．34mmol2/L2（65mg2/dl2）以上，则立即降低剂量或暂停治疗，直至指标恢复正常。当iPTH水平降低＞30%但＜60%，或iPTH水平处于