社区卫生服务家庭医生协议书(标准版)
合同编号：
社区卫生服务家庭医生
协议书
(标准版)
签订日期：
签订地点：
社区卫生服务家庭医生协议书(标准版)
甲方：_________
乙方：_________
丙方：_________
为提高居民的医疗、保健、预防和康复等卫生服务水平，充分发挥社区卫生服务机构及医务人员的作用，决定设立_________市社区卫生服务家庭医生。现经丙方推荐，乙方自愿请甲方做乙方的家庭医生。经三方协商，签订本协议：
一、乙方全家共_________人，乙方自愿聘请甲方为全家或家庭成员（_________）的家庭医生，成为甲方的服务对象。
二、甲方职责：
甲方须为服务对象提供以下服务：
1．免费物理体检（每年一次，包括内科、外科、妇科、五官科等的物理检查及血糖化验）；
2．免费发放健康教育资料；
3．免费建立健康档案；
4．24小时免费接受电话咨询，进行健康、营养、保健咨询和指导；
5．帮助联系转诊医院，电话预约门诊，向家庭保健医生的专家支持系统预约专家会诊；
6．上门初步诊断疾病，慢性病、老年病送药、送化验单上门；
7．联系有关科室和人员为所需区民提供预防、保健、康复、健康教育和计划生育技术指导服务。
家庭病床服务协议书 患者（家属代）同意接受社区卫生服务中心（站）提供的（治疗性□、康复型□、舒缓照顾型□）家庭病床服务。 患者（家属代）以了解责任医师讲解的疾病情况。 患者（家属代）以了解日常注意事项，理解了病情变化时在家庭医疗、康复的局限性，尽力配合医务人员的医疗、护理和康复工作。 患者（家属代）已得到以下资料，同意医务人员讲述的注意事项。 1、家庭病床知情同意书； 2、其他应交给家属的文书； （注：当患者本人不识字或失去行为能力时，由家属代签） 病人签名：（或）家属签名：与病人关系：本协议一式二份。 社区卫生服务中心（站） 年月日
家庭病床建床知情同意 患者及家属：您好！欢迎您选择本社区卫生卫生服务中心（站）为您提供家庭病床服务，现将有关事宜告知如下： 一、收治范围： 1、诊断明确的老年病、常见病，出院后仍需康复的患者； 2、连续到医院就诊困难的患者； 3、晚期肿瘤需要姑息治疗的患者。 二、建床手续： 1、患者或家属提出建床申请，签订《家庭病床服务协议书》； 2、提供患者有效的通信联络方式，确定联系人，保证联系畅通。 3、与责任医师约定第一次上门服务时间。 三、服务内容： 1、医师查床服务：每周查床1~2次，病情较重者需增加查床次数，急重者随时查 床； 2、会诊服务：疑难病症或病情危重病人，由责任医师负责联系会诊； 3、护理服务：护士按家庭病床医嘱进行护理服务与指导； 4、告知服务：发现病人病情变化时，负责与家属取得联系，交代病情，采取措 施，及时转院； 5、收费标准执行物价部门的相关规定。 四、您或家属的义务： 1、提供的病人资料情况属实; 2、通信方式保证准确通畅; 3、病人病情有变化及时通知医生；
编号：_______________本资料为word版本，可以直接编辑和打印，感谢您的下载 山西省家庭医生签约服务协议书修改后 甲方：___________________ 乙方：___________________ 日期：___________________ 说明：本合同资料适用于约定双方经过谈判、协商而共同承认、共同遵守的责任与 义务，同时阐述确定的时间内达成约定的承诺结果。文档可直接下载或修改，使用 时请详细阅读内容。
（参照格式文本） 甲方姓名：___________________ 家庭住址：区街道居委会楼号 联系电话: _____________ 乙方代表：___________________ 家庭医生姓名：联系电话： 管理指导单位：社区卫生服务中心 家庭医生团队负责人姓名：联系电话： 为了更好地满足城乡居民就近就医及多样化健康服务需要，充分发挥家庭医生的健康守门人作用，本着平等、利民、互惠的原则，甲方自愿聘请乙方人员为本家庭的签约服务家庭医生，成为乙方的服务对象。经甲乙和管理指导单位协商，签订本协议。 一、协议服务内容 协议期内，乙方为甲方提供以下服务： （一）基础性签约服务包 1.按照指导单位统一时间安排，负责通知甲方到指定地点接受公共卫生服务。每年对签约家庭进行1次家庭健康状况评估，并根据评估结果，制定个性化的健康指导方案。 2.免费发放健康教育处方及医学科普资料。将健教材料及时发放 到签约居民，每年不少于1次；及时将健康大课堂或健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生室事件信息告知签约居民，每年不少于1次。
3.免费为签约家庭成员建立健康档案，并实施全程跟踪管理。根 据家庭成员健康状况和需求，每年免费为家庭中65岁以上成员体检1 次；对0-6岁儿童进行预防接种管理，对孕产妇、0-6岁儿童提供健康管理服务，对高血压、糖尿病等慢性病患者及重型精神病患者提供每季度不少于1次的健康咨询和分类指导服务，为肺结核患者提供健康管理服务。各类人员的具体健康管理按《国家基本公共卫生服务规范》执行。 4.提供健康、预防、保健、合理用药等电话咨询和指导。 5.定期通过门诊、入户或电话等方式对甲方及其成员的健康状况进行调查和管理，为其制定健康生活措施和疾病防治方案。 6.提供就医路径咨询指导，为需要上转的患者提供转诊预约等服务。 以上服务由政府购买，签约居民个人不交费。 （二）个性化签约服务包 乙方根据自身的服务能力，针对不同人群的需求，设定不同类型的个性化签约服务包（服务包内容、收费标准另附），供甲方自主选择。二、接受签约服务的家庭成员 序号与签约人关系姓名性别出生年月 选择的服务包 或项目名称本人
家庭病床服务协议书 患者（家属代） ___________ 同意接受___________ 社区卫生服务中心（站）提 供的（治疗性□、康复型□、舒缓照顾型口）家庭病床服务。 患者（家属代）以了解___________ 责任医师讲解的疾病情况。 患者（家属代）以了解日常注意事项，理解了病情变化时在家庭医疗、康复的局限性，尽力配合医务人员的医疗、护理和康复工作。 患者（家属代）已得到以下资料，同意医务人员讲述的注意事项。 1、家庭病床知情同意书； 2、其他应交给家属的文书； （注：当患者本人不识字或失去行为能力时，由家属代签） 病人签名： _________ （或）家属签名：__________ 与病人关系: __________ 本协议一式二份。 _________ 社区卫生服务中心（站） 年月日
家庭病床建床知情同意 患者及家属：您好！欢迎您选择本社区卫生卫生服务中心（站）为您提供家庭病床服务，现将有关事宜告知如下： 一、收治范围： 1、诊断明确的老年病、常见病，出院后仍需康复的患者； 2、连续到医院就诊困难的患者； 3、晚期肿瘤需要姑息治疗的患者。 二、建床手续： 1、患者或家属提出建床申请，签订《家庭病床服务协议书》； 2、提供患者有效的通信联络方式，确定联系人，保证联系畅通。 3、与责任医师约定第一次上门服务时间。 三、服务内容： 1、医师查床服务：每周查床1~2 次，病情较重者需增加查床次数，急重 者随时查床； 2、会诊服务：疑难病症或病情危重病人，由责任医师负责联系会诊； 3、护理服务：护士按家庭病床医嘱进行护理服务与指导； 4、告知服务：发现病人病情变化时，负责与家属取得联系，交代病 情，采取措施，及时转院； 5、收费标准执行物价部门的相关规定。 四、您或家属的义务： 1、提供的病人资料情况属实; 2、通信方式保证准确通畅; 3、病人病情有变化及时通知医生；
XX县家庭医生签约服务协议书(修改) 甲方: _XX县人民医院________ 乙方: _______________________ 家庭联系电话: 家庭住址: 家庭健康档案号： 甲乙双方共同确定我院_____________ 为乙方的家庭签约医生， 家庭医生_____ __，联系电话：_____ ____。 甲乙双方本着平等、尊重、自愿的原则，签订此协议，接受以下条款约定：一、甲方作为服务的提供者，在提供基本医疗和基本公共卫生服务的基础上，给乙方及其家庭成员提供以下个性化服务： 乙方：_________ 服务项目__________________ 成员1：_________ 成员2：_________ 服务项目__________________ 服务项目__________________ 成员3：_________ 成员4：_________ 服务项目__________________ 服务项目__________________ 成员5：_________ 成员6：_________ 服务项目__________________ 服务项目__________________ 签约居民可享受国家、区、州规定开展的基本医疗和公共卫生服务，主要包括：甲方职责 1
1.按照指导单位的统一时间安排，负责通知乙方到指定地点，接受公共卫生服务和基本医疗服务。 2.免费发放健康教育及卫生科普资料。 3.免费为所有家庭成员建立健康档案，并实施动态管理。根据居民健康状况和需求，每年免费为家庭中 65 岁以上成员体检一次，对0-6 岁儿童进行预防接种管理，对孕产妇进行健康管理、宣传动员和产后访视，对高血压、糖尿病等慢性病患者及重型精神病患者提供每年不少于4次的主动健康管理、咨询等随访服务。做好中医药健康管理。及时将信息录入居民健康管理信息系统。 4.提供 24 小时免费电话咨询，给予健康、预防、保健等方面指导。 5.定期通过门诊、电话、上门等方式对乙方及其成员的健康状况进行调查和管理，为其制定健康生活措施和疾病防治方案，紧急情况时帮助联系转诊。 6.在疾病流行期间，对乙方及其家庭成员开展上门巡诊服。 7.为乙方提供一般常见病、多发病的诊疗服务;为乙方孕妇提供孕期保健知识服务，为乙方儿童提供儿保知识，也可为乙方中行动不便的家庭成员提供上门服务。 8.如乙方遇有疑难、急重症或受条件限制，需要转上级医院诊疗时，甲方要及时提供转诊服务，并履行转诊手续。 以上服务项目，协议双方可通过协商，对其进行增加、细化。 乙方职责 1.乙方所有家庭成员主动配合甲方开展上述服务，将身体健康状况、变化情况及与健康相关的信息、资料及时、准确告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性。 2.需甲方上门服务时，乙方应提前与甲方预约。 3.积极参与、配合甲方开展的与疾病防治相关的各种活动，认真执行甲方或指导单位为其制定的防病治病的相关措施。 本协议自签订之日起生效，协议一式两份，甲、乙各执1份，有效期为叁年，期满后如需解约告知甲方，不提出解约视为自动续约。 本协议为试行版本，如与国家相关法律法规有抵触者，以国家法律法规为准。 甲方(签名): 乙方(签名): 年月日年月日 指导单位法人(签名)： 年月日 解约时间: 解约原因: 甲方确认: 乙方确认: 2
新开镇卫生院家庭医生服务协议书 甲方： 乙方（家庭成员代表）：家庭档案号： 家庭住址：家庭电话： 甲、乙双方共同确定团队为乙方的家庭医生全科服务团队。团队成员：电话： 为了提高居民的医疗、预防、保健、康复等健康水平，充分发挥社区全科医师健康守门人的作用，甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，经双方协商，签订此协议， 一、甲方职责甲方为乙方提供以下服务： （一）基本公共卫生服务。每年免费为65岁以上老年人、精神病患者体检一次，为孕产妇、0—6岁儿童提供相关免费检查，为高血压、糖尿病患者提供免费血糖、心电图检查及健康管理服务。 （二）基本医疗服务。采用适宜技术、适宜设备和基本药物为签约对象提供一般常见病、多发病的诊治，帮助解决签约对象常见的健康问题。 （三）健康自我管理服务。指导签约对象建立高血压、糖尿病等慢性病患者自我管理小组，采取专题讲座、同伴教育和专家咨询等形式，互相交流控制慢性病的知识和技能，包括合理饮食与运动指导、药物正确使用、血压和血糖自我监测、戒烟限酒和控制体重，以及日常护理等。 （四）重点人群跟踪服务。对空巢、行动不便并有需求的老年人提供上门健康咨询和指导服务。
（五）个性化健康服务。免费为家庭成员建立健康档案，实施动态管理，根据个人健康信息，进行健康状况评估，制定个性化的健康规划。免费发放健康教育处方及医学科普资料。提供电话健康咨询，为家庭提供就医咨询和就医路径以及预约就诊、转诊服务。 二、乙方职责 (一)乙方及其家庭成员自愿接受以上服务，将自已的身体健康状况及变化情况及时告知甲方，并保证沟通畅通，积极配合甲方的服务。（二）需上门服务时，应提前预约。在服务过程中应积极配合甲方。（三）积极参与、配合开展与疾病防治相关的各种活动，严格执行甲方家庭医生全科服务团队为其制定的防病治病的相关措施。（四）当家庭及家庭发生公共卫生危害时，及时通知家庭医生。 三、其它方面 （一）甲方在给乙方提供服务中，乙方对甲方隐瞒病史信息，不执行甲方制定的防治方案或不听从指导意见，影响服务质量的，产生的后果由乙方承担。 （二）本协议自签订之日起生效，有效期一年，期满后自动解约。 （三）本协议为试行版本，如与国家相关法规有抵触者，以国家法规为准。 （四）本协议一式两份，甲、乙双方各执一份。 甲方：乙方： 年月日年月日
家庭病床建床同意知情书（样张） 患者及家属： 您好！ 欢迎您选择本机构为你提供家庭病床服务，现将有关事项告之如下： 一、收治范围： 1、80周岁以上； 2、瘫痪； 3、恶性肿瘤晚期； 4、肺心病； 5、严重肺气肿； 6、下肢骨折恢复期内。 二、建床手续： 1、患者或其监护人向辖区社区卫生服务机构提出书面建床申请； 2、社区卫生服务机构组织人员进行建床评估，对经评估属于收治范围的患者，社区卫生服务机构告知患者或其监护人家庭病床诊治的局限性、有关医疗风险及患者和家属需要注意的事项；患者或其监护人在知情了解有关情况后，愿意接受家庭病床服务的，双方签订《家庭病床服务协议书》； 3、患者或其监护人提供有效的通讯联络方式，确定联系人，保证联系畅通； 4、与责任医师约定第一次上门服务时间； 5、参保人员建床的，须按医保规定执行。 三、服务内容： 1、医生查床服务：每周查床1—2次，病情较重者须增加查床次数。 2、会诊服务：疑难病症或病情危重病人，由责任医师负责联系会诊。 3、护理服务：护士按家庭病床医嘱进行护理服务与指导。 4、告知服务：及时告知患者或其监护人家庭病床诊治的局限性、有关医疗风险、疾病诊断与治疗措施、相关费用情况以及撤床手续。发现患者病情变化时，交待病情，及时转诊。 5、收费标准执行物价部门的相关规定。 四、您或家人的义务： 1、提供的患者资料情况属实，通讯方式确保准确畅通； 2、病情有变化及时与责任医师联系，或立即送医疗机构救治； 3、配合责任医师、护士开展治疗； 4、按收费标准支付费用（收费标准按物价部门相关规定执行）； 5、按要求办理建床、撤床手续； 6、病情不适宜在家治疗时应遵照全科医生要求及时转诊； 7、静脉输液等治疗过程中，或生活不能自理的患者在医护人员开展医疗服务时，必须有具备完全民事行为能力的人员陪伴与看护患者。
家庭医生式服务工作内容及流程 （一）“健康状况早了解”——个人健康评估及规划。 首先为居民建立健康档案，根据居民个人健康信息，每年年初对其进行1次健康状况评估，并根据评估结果，量体制订1份目标明确、操作性强的个性化的健康规划。使居民不仅知道自己的健康状况，同时知道如何自我干预。并在年底服务完成后，进行效果评估，并调整下一年服务规划。 （二）“健康信息早知道”——健康“点对点”管理服务。 根据签约家庭健康状况，提供有针对性的健教资料，及时将健教材料发放到签约家庭，每年不少于1份，并做好知识解读。 及时将健康大课堂和健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约家庭，每年不少于1份。
（三）“分类服务我主动”——健康咨询和指导服务 根据居民不同健康状况和需求，以慢性病患者为首要服务对象，提供主动健康咨询和分类指导服务，每年不少于4次。 （四）“贴心服务我上门”—— 对空巢、行动不便并有需求的老年人提供上门健康咨询和指导服务。上门服务内容可包括：查体、康复、护理、中医适宜技术。 （五）“慢病用药可优惠”— 对于医疗保险社区目录新增用于治疗高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中的药品，取消个人先行负担的10%费用。 以上服务为基本服务项目。
家庭医生式服务工作流程 （一）宣传。各社区卫生服务团队通过多种渠道与辖区家庭取得联系，宣传和解释家庭医生式服务，充分告知并引导居民签订协议。（二）签约。按照自愿原则，与愿意接受服务的居民签订《北京市社区卫生服务机构家庭医生式服务协议书》并存放于家庭健康档案中，共同履行协议条款。居民可根据自身健康需求，在医生建议下，选择具体所需的服务项目。原则上为一年一签。 （三）服务。按照协议约定，各团队落实各项服务承诺，并将各类服务详细内容记入健康档案、工作表格，以备考评。 （四）评价。各团队为居民提供服务后，应及时掌握居民评价，根据居民反映，对服务内容和服务质量进行不断改进及提高。 （五）总结。各社区卫生服务机构应及时填报《家庭医生式服务月报表》（附件2），并定期收集、上报工作动态。
家庭医生签约服务协议书（贫困家庭） 乡（镇）卫生院
家庭医生签约服务协议书 甲方： 家庭医生签字：联系电话： 乙方（家庭成员代表）： 家庭住址：联系电话： 指导单位：乡（镇）卫生院 甲、乙双方共同确定团队为乙方的家庭医生团队。 团队成员及手机： 1、 2、 3、 家庭成员及手机： 1、 2、 3、 为提高签约居民的医疗、预防、保健、康复等卫生服务水平，充分发挥乡村医生健康守门人作用，本着平等、自愿原则，经甲乙双方及指导单位三者协商，签订本协议。 一、甲方向乙方及其家庭成员提供以下服务 1、健教与咨询服务。将健康教育处方及医学科普等资料免费发放给签约居民，及时将健康教育讲座及季节性健康信息告知签约居民。提供免费电话咨询，给予健康、预防、保健等方面指导。 2、免费落实国家基本公共卫生服务。按照国家基本公共卫生服务规范，免为所有家庭成员建立健康档案，并实施动态管理。根据居
民健康状况和需求，每年免费为家庭中65岁以上成员体检一次，对0-6岁儿童提供国家免疫规划疫苗接种和健康管理，对孕产妇进行产前、产后系统管理，对高血压、糖尿病等慢性病及重型精神病患者提供每年不少于4次主动健康随访、分类指导及每年一次健康体检，为65岁以上老年人及0-36个月儿童提供中医药健康管理，为结核病患者提供健康管理服务等，要保证服务质量和及时性。并将咨询结果和服务信息及时录入农村居民健康管理信息系统或上报给指导单位。 3、集中开展部分服务。按指导单位统一时间安排，负责通知乙方到指定地点接受公卫服务。每年对签约家庭进行1次健康状况评估，根据评估结果，为其制定个性化的健康生活措施和疾病防治方案。 4、上门服务。为长期卧床病人、行动不便的老年人及慢性病人、空巢老年人、孕产妇和新生儿、重症精神病、残疾人、贫困家庭、计生特扶等重点人群，根据国家基本公共卫生服务项目规范的健康管理需求，提供上门访视，健康教育和行为干预、健康监测与评估、健康信息送达、健康咨询和指导等健康管理服务。 5、预约服务。为签约居民提供预约诊疗、优先就诊等优惠政策， 6、转诊服务。签约居民病情如超出基层医疗机构诊疗能力，立即通过与上级医院双向转诊渠道，优先提供转诊服务，履行转诊手续。 以上6项服务为基本服务项目，不收取费用。协议双方可通过协商，增加、细化服务项目。对乙方中行动不便的家庭成员，可以建立家庭病床。应告知在家诊疗有医疗风险的前提下，经甲乙双方同意，开展家庭式治疗，其收费按照国家有关文件标准执行。如涉及特殊收费项目，由三方协商确定。 二、乙方职责 1、乙方所有家庭成员应主动配合甲方开展上述服务，将身体健康状况、变化情况及与健康相关的信息、资料及时、准确告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性。
社区服务中心家庭医生服务签约协议书
目录 1、社区卫生服务中心家庭医生签约服务协议书 (1) 2、个人基本信息表 (4) 3、健康体检及评估表 (5) 4、家庭医生签约服务记录 (8) 5、签约服务项目及收费标准 (10)
王营社区卫生服务中心 家庭医生签约服务协议书 甲方： 姓名：身份证号码： 参保类型：□城镇居民医保□新型农村合作医疗□其他 家庭住址：小区栋室，联系电话： 乙方： 王营社区卫生服务中心第家庭医生团队 家庭医生：联系电话： 团队长姓名：联系电话： 为了更好地满足居民就近就医及多样化健康服务需要，充分发挥基层医生的健康守门人作用，本着平等、利民、互惠的原则，甲方自愿聘请乙方为本家庭（成员）的签约服务医生，成为乙方的服务对象。经甲乙双方商定，签订本协议。 一、协议服务内容 协议期内，乙方为甲方提供以下服务： （一）基本服务 1、基本医疗服务。常见病、多发病的一般门诊诊疗，对诊断明确、病情稳定的慢性病进行规范化治疗指导。 2、基本公共卫生服务。提供国家基本公共卫生服务项目中涉及签约家庭和个人的服务。 3、健康综合服务。签约医生通过定期巡诊掌握签约家庭各个成员的健康状况，开展健康评价、健康咨询、健康指导和危险因素评估等；根据病情需要将超出诊治能力的患者及时转诊到其他（上级）医疗机构；为行动不便的对象提供上门访视和家庭康复指导服务。 （二）打包服务 乙方根据所在医院的服务能力，针对不同人群的需求，设定了十种升级服务包：一型：0-6岁儿童；二型;慢性呼吸道疾病患者；三型：35岁以上慢性病高危人群；四型：原发性高血压患者；五型原发性高血压三期患者；六型Ⅱ型糖尿患者；
【最新整理，下载后即可编辑】 家庭病床服务协议书 患者（家属代）同意接受社区卫生服务中心（站）提供的（治疗性□、康复型□、舒缓照顾型□）家庭病床服务。 患者（家属代）以了解责任医师讲解的疾病情况。 患者（家属代）以了解日常注意事项，理解了病情变化时在家庭医疗、康复的局限性，尽力配合医务人员的医疗、护理和康复工作。 患者（家属代）已得到以下资料，同意医务人员讲述的注意事项。 1、家庭病床知情同意书； 2、其他应交给家属的文书； （注：当患者本人不识字或失去行为能力时，由家属代签） 病人签名：（或）家属签名：与病人关系：本协议一式二份。 社区卫生服务中心（站） 年月日 家庭病床建床知情同意 患者及家属：您好！欢迎您选择本社区卫生卫生服务中心（站）为您提供家庭病床服务，现将有关事宜告知如下： 一、收治范围： 1、诊断明确的老年病、常见病，出院后仍需康复的患者； 2、连续到医院就诊困难的患者；
3、晚期肿瘤需要姑息治疗的患者。 二、建床手续： 1、患者或家属提出建床申请，签订《家庭病床服务协议书》； 2、提供患者有效的通信联络方式，确定联系人，保证联系畅通。 3、与责任医师约定第一次上门服务时间。 三、服务内容： 1、医师查床服务：每周查床1~2次，病情较重者需增加查床次数， 急重者随时查床； 2、会诊服务：疑难病症或病情危重病人，由责任医师负责联系会诊； 3、护理服务：护士按家庭病床医嘱进行护理服务与指导； 4、告知服务：发现病人病情变化时，负责与家属取得联系，交代 病情，采取措施，及时转院； 5、收费标准执行物价部门的相关规定。 四、您或家属的义务： 1、提供的病人资料情况属实; 2、通信方式保证准确通畅; 3、病人病情有变化及时通知医生； 4、配合责任医师、护士对病人的治疗； 5、按收费标准支付费用； 6、按要求办理建床、撤床手续。 家庭病床病历 记录时间：年月日： 健康档案号： 患者姓名：性别：年龄： 患者住址：电话： 联系人姓名：与患者关系：联系电话： 建床时诊断：1、2、 3、4、 家庭病床分型：治疗型□康复型□舒缓照顾型□ 主观资料（S）：
附件1： 协议编号：□□□□-□□□□ 农场全科医生（团队）签约服务协议书 （签约内容可自行增加） 甲方：社区卫生服务中心（站）全科医生（团队） 乙方：（家庭成员代表人） 家庭电话：住址： 健康档案号：身份证号： 家庭成员人数：成员姓名： 甲、乙双方共同确定全科医生（团队）为乙方的家庭签约服务团队。 团队成员： 服务电话： 甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定： 一、甲方作为服务的提供者，在提供基本医疗和基本公共卫生服务的基础上，向乙方提供以下个性化服务： 1、建立居民健康档案，开展个人健康评估及健康知识指导。 2、提供分类服务——根据居民健康状况和需求，重点是65周岁及以上老年人、高血压及糖尿病病人、孕产妇、0-6岁儿童、重性精神病人、残疾人提供主动健康咨询和分类指导服务。 □65周岁及以上老年人服务内容：每年提供生活方式和健康状况评估1次、提供体格检查1次、提供常规辅助检查（含血常规、尿常规、心电图、血糖、肝功、肾功、血脂检查）1次，告知健康体检结果并进行相应健康指导。 □高血压患者服务内容：每年提供健康体检1次、提供随访并进行健康指导4次。 □糖尿病患者服务内容：每年提供健康体检1次、提供随访并进行健康指导4次。 □孕产妇保健服务内容：为孕早期孕妇建立《孕产妇保健手册》并提供孕妇健康状况评估1次，为孕中期孕妇提供产前随访2次，督促孕晚期孕妇到接生定点单位进行随访2次，为产后1周、产后42天产妇提供访视各1次。 □0-6岁儿童保健服务内容：为0-6岁儿童建立预防接种证并进行常规预防接种，
为出生7天新生儿提供家庭访视1次，为满月新生儿提供健康管理1次，为0-3岁婴幼儿提供健康管理8次，为4-6岁儿童提供健康管理3次。 □重性精神病人服务内容：为患者提供1次全面健康评估，每年提供4次随访并进行健康指导，每年在患者病情许可的情况下进行体格检查1次。 3、提供上门服务——对空巢、残疾人及有需求的居民提供上门健康咨询和指导服务。 4、优先医疗服务——对签约居民来院就医，实行全科医生（团队）成员预约服务和首诊服务，简化就医流程，将健康状况及时录入居民健康档案中，实现动态管理。 二、乙方自愿接受以上所选服务，将自己的身体健康状况及变化情况首先及时告知甲方，并保证沟通畅通，积极配合甲方提供的免费服务。 三、以上服务内容为基本服务项目，不收取费用。 本协议一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为年。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认。双方不提出解约视为自动续约。 甲方（签名并加盖公章）乙方签字： 年月日 解约时间： 解约原因： 甲方（签名并加盖公章）乙方签字：
“家庭医生签约服务进社区”活动方案 一、活动时间与地点、时间： 2018年5月16日（周三）9:30-11:00 地点：xxxx广场 二、主办单位 xxxx卫计委 三、承办单位xxxx、xxxx、xxxxxx。 四、活动内容 1.国家基本公共卫生服务项目和家庭医生签约服务政策、服务内容宣传； 2.家庭医生服务协议现场签订； 3.健康知识宣教，发放宣传手册、折页； 4.健康咨询、专家义诊、免费检测血压、血糖。 五、分工安排 1.协调xxxxx安排活动现场和桌椅板凳(桌子14张，板凳60个)； 2.发布活动通知，组织社区居民参加活动； 3.xxx社区卫生服务中心各组织一支家庭医生服务团队（含医生1人，护士2人，公卫人员1人），医生负责政策宣传、健康咨询和签约，护士负责测量血压和血糖（1人测血压、1人测血糖）、公共卫生服务人员负责健康宣教、建档等，参加活动的工作人员及专家信息。准备宣传资料：国家基本公共卫生服务项目的宣传折页、家庭医生签
约服务的宣传折页、机构简介等，宣传展板（签约政策、基本公卫政策、机构简介、签约服务包等）布置现场；准备纸质健康档案、签约协议书或签约服务手册（盖好单位公章）、血压计、采血针、棉球、医用酒精、血糖试纸、血糖仪、医废放置筒等材料； 4.xxx社区卫生服中心组织医疗专家团队负责义诊、现场健康咨询，携带相关器材； 5.xxxx中心组织1名工作人员（提供并发放慢病健康教育资料、对春夏季传染病预防进行宣教），自行准备并现场发放小礼品（环保袋、中医药保健药囊等）。 6.打印席卡：机构名称，心血管科、内分泌科、中医科专家的单位、专长、姓名； 7.背景板：“第八个“世界家庭医生日”——家庭医生：我承诺，我服务”，主办单位、承办单位。 8、横幅：四块，两块挂在广场的入口处大树之间：“让医生走进家庭，让家庭拥有医生”，两块放在活动现场的桌子上“签约服务千万家，勠力同心护健康”“以及“实施国家基本公卫服务，造福社区居民身心健康”。拱门：在广场入口处：“第八个“世界家庭医生日”——家庭医生：我承诺，我服务”。氢气球横幅两个：放在广场两侧：“让医生走进家庭，让家庭拥有医生”；“我有一个家庭医生朋友，”
家庭病床服务协议书
家庭病床服务协议书 患者（家属代）同意接受社区卫生服务中心（站）提供的（治疗性□、康复型□、舒缓照顾型□）家庭病床服务。 患者（家属代）以了解责任医师讲解的疾病情况。 患者（家属代）以了解日常注意事项，理解了病情变化时在家庭医疗、康复的局限性，尽力配合医务人员的医疗、护理和康复工作。 患者傢属代）已得到以下资料，同意医务人员讲述的注意事项。 1、家庭病床知情同意书； 2、其他应交给家属的文书; （注：当患者本人不识字或失去行为能力时，由家属代签） 病人签名：（或）家属签名:与病人关系: 协议一式二份。 社区卫生服务中心（站）
家庭病床建床知情同意 患者及家属：您好！欢迎您选择本社区卫生卫生服务中心（站）为您提供家庭病床服务,现将有关事宜告知如下: 、收治范围： 1诊断明确的老年病、常见病，出院后仍需康复的患者; 2、连续到医院就诊困难的患者 3、晚期肿瘤需要姑息治疗的患者。 、建床手续: 1、患者或家属提出建床申请，签订《家庭病床服务协议书》 2、提供患者有效的通信联络方式，确定联系人，保证联系畅通。 3、与责任医师约定第一次上门服务时间。 三、服务内容: 1、医师查床服务：每周查床1~2次，病情较重者需增加查床次数，急重者 随时查床; 2、会诊服务：疑难病症或病情危重病人，由责任医师负责联系会诊; 3、护理服务:护士按家庭病床医嘱进行护理服务与指导 4、告知服务：发现病人病情变化时，负责与家属取得联系，交代病情, 采取措施，及时转院； 5、收费标准执行物价部门的相关规定。 四、您或家属的义务: 1、提供的病人资料情况属实； 2、通信方式保证准确通畅； 3、病人病情有变化及时通知医生; 4、配合责任医师、护士对病人的治疗 5、按收费标准支付费用; 6按要求办理建床、撤床手续。
家庭医生服务协议书 甲方：社区卫生服务中心（站） 乙方（家庭成员代表）：联系电话： 住址： 甲、乙双方共同确定为乙方的家庭医生 团队成员：联系电话： 甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定： 一、甲方作为服务的提供者，在提供基本医疗和基本公共卫生服务的基础上，在乙方自愿的情况下，向乙方及其家庭成员提供以下个性化服务： 乙方: 服务项目：（写序号） 成员1: 服务项目：成员3：服务项目： 成员2: 服务项目：成员4：服务项目： 家庭医生服务项目 签约居民可在享受以下服务项目： 1、动态管理居民家庭电子健康档案。根据居民个人健康信息，每年对其进行1次健康状况评估，并根据评估结果制订个性化的健康计划，使居民及时了解健康状况并自我干预。 2、健康教育和健康咨询。健康“面对面”管理服务。及时将健教材料发放到签约家庭，每年不少于1份；及时将健康大课堂和健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约家庭，每年不少于1份。 3、0-6岁儿童保健。为签约家庭0-6岁儿童开展11类疫苗计划免疫接种服务，提供健康管理、咨询指导服务。 4. 孕产妇保健的保健管理。对签约孕产妇提供孕产期健康管理服务，为育龄妇女提供优生优育、避孕节育等健康知识咨询和指导。 5. 65岁以上老年人管理。对空巢、行动不便并有需求的签约老年人提供上门健康咨询和指导服务。 6.慢性病管理。根据居民不同健康状况和需求，为高血压、2型糖尿病等慢性病患者提供定期随访、用药指导、健康教育及咨询等服务，每年不少于4次。 7.精神病管理。对已签约的居家重性精神疾病患者提供随访服务。 8、传染病管理。对居家医学观察的传染病密切接触者提供预防指导。 9．双向转诊和预约门诊。为签约居民优先提供三级医院转诊和预约门诊服务。 10、为行动不便、确有需要的签约居民，提供上门访视等服务。 二、乙方及其家庭成员自愿接受以上所选服务，将自己的身体健康状况及变化情况首先及时告知甲方，并保证沟通畅通，积极配合甲方的服务。 三、以上服务属于基本服务项目，不收取费用，属于基本医疗的按规定标准收费。 本协议书一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为年。期满后如需解约，乙方需提前1个月告知甲方，双方签字确认。不提出解约视为自动续约。 甲方（盖章）：乙方： 年月日年月日 解约时间：解约原因： 甲方确认：乙方确认：
团队长职责 1、在社区卫生服务中心统一领导下，负责团队各项工作的开展，制定团队工作计划，明确团队人员职责，划分团队人员工作任务。 2、了解社区的基本情况和主要健康问题, 掌握签约居民健康状况，组织实施人群分类管理，制定团队工作计划及具体实施方案。 3、做好团队外部和内部的组织和协调工作，合理利用辖区及团队资源，促进工作落实，树立团队品牌。 4、每月至少召开1次团队工作会，进行工作质量控制和阶段总结。 5、做好团队工作的记录、统计、核实，并参与团队人员的绩效考核。 6、完成中心下达的其他任务。
全科医师职责 1、在团队长领导下开展社区居民健康档案和家庭医生服务协议书的建立和管理，为签约居民、家庭进行1次健康评价，按照人群分类管理方式，制定具体的管理方案、措施。 2、运用适宜技术，开展才常见病、多发病诊治该工作，开展门诊、预约诊疗、上门出巡诊等工作。为行动不便居民提供上门医疗保健指导服务。 3、为有需要的居民提供向二三级医院双向转诊、预约专家和专家会诊工作。 4、为诊断明确的高血压、2型糖尿病等慢病疾病进行治疗、行为干预、监测和健康评估，定期提供用药指导随访等。 5、为重性精神疾病和肢体残疾人提高随访和康复指导工作。 6、指导社区护理、社区康复、社区计划生育等工作。运用中西医适宜技术开展社区疾病的预防与控制工作。 7、完成团队长交办的其他任务。
预防保健人员： 1、开展社区居民健康档案和家庭医生服务协议书的建立和管理，掌握签约居民健康状况。 2、参与社区诊断，根据本社区主要健康问题制定、实施预防保健计划。 3、以老人，0-6岁儿童，孕产妇，高血压和2型糖尿病慢性病人，重性精神病人，传染病人等为重点人群，开展疾病筛查、随访、指导、监测等工作。 4、开展孕产妇保健、免疫接种、新生儿访视等基本公共卫生服务工作。 5、采取多种形式开展健康教育,针对危害社区人群健康的危险因素普及卫生知识,提高人群的自我保健能力和整体健康水平。 6、完成团队长交办的其他任务。
家庭医生签约服务协议书范本 家庭医生是指对服务对象实行全面的、连续的、有效的、及时的和个性化医疗保健服务和照顾的新型医生。下面是查字典范文网小编给大家分享的家庭医生签约服务协议书范本，希望大家喜欢。 甲方：医师联系电话： 乙方(家庭代表)：身份证号： 固定电话：移动电话： 家庭地址： 丙方：连平县卫生院 根据连平县家庭医生服务的有关规定，甲、乙、丙三方协商，乙方全家有_______人，自愿聘请_____________为家庭医生，成为甲方的服务对象。 一、甲方(家庭医生)职责：按卫计部门的规定提供规范的基本医疗和基本的公共卫生服务。具体服务项目内容如下： (一)建立家庭健康档案，为档案隐私尽保护责任。 (二)为签约家庭提供电话咨询服务，服务时间为： 星期一到星期五上午(8时 / 分至12时_/_分) 下午(14时30分至17时30分) (三)为家庭成员的以下不同人群，提供针对性的服务： 1.对家庭成员中65岁及以上老年人开展每年一次常规体检，及心理健康指导、家庭照顾指导(老年功能量表评估、老年疾病预
防指导、健康教育)。 2、为家庭成员中0-6岁的儿童开展系统保健管理指导服务(如定期健康体检、发育评价、保健指导、预防接种指导)，为新生儿进行家庭访视。 3、为家庭成员中孕期妇女提供5次孕期指导及2次产后的访视指导、为妇女提供保健咨询指导(计划生育的咨询指导、孕前保健、生殖健康、心理健康指导等)。 4、为家庭成员中有需求的儿童和妇女提供健康教育和保健指导。 5、为家庭成员中高血压、糖尿病等慢性病患者提供健康系统管理及转介服务。 (四)为建立契约的家庭提供家庭生命周期指导，家庭功能评估，家庭健康干预计划等健康自助管理服务。 (五)为建立契约的家庭提供电子病历、保健体检信息等健康档案的存储和查询。为建立契约的家庭提供健康教育资料信息的索阅和网络阅读(发放健康处方)。 (六)为建立契约的家庭提供预约就诊、家庭病床和转介会诊等项目的医疗、咨询服务。 (七)为建立契约的家庭的成员提供常见病、多发病的有偿诊断治疗服务。 (八)乙方出现紧急情况时应及时报120急救，甲方协助120进行急救。特需上门服务应在约定时间内进行，但不做任何有创治疗。同时不承担乙方病情变化引起的法律责任。
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随着医药卫生体制改革的深入推进，如何实现基层首诊、分级诊疗、双向转诊，建立“小病在社区、大病到医院、康复回社区”的就诊模式，是缓解群众“看病难、看病贵”的关键所在，是目前深化医改的重点和难点。中共十八届三中全会提出：“完善合理分级诊疗模式，建立社区医生和居民契约服务关系”的要求。应当说，家庭医生签约服务为破解这一难题提供了一个有效的途径。 一、为什么推进家庭医生签约服务 家庭医生签约服务是以全科医生为核心，以全科服务团队为依托，以社区为范围、家庭为单位、以全面健康管理为目标，在自由选择的基础上，家庭医生与居民家庭签订协议，通过契约服务的形式为重点人群提供提连续、安全、有效且适宜的综合医疗卫生和健康管理服务。 家庭医生签约服务可以保障和改善城乡居民健康的迫切需要。全科医生主要在基层承担预防保健、常见病多发病诊疗和转诊、病人康复和慢性病管理、健康管理等一体化服务。可以提高基层医疗卫生服务的水平。加强基层医疗卫生工作是医药卫生事业改革发展的重点，合格的全科医生团队，方便可及的诊疗服务，个性化精细化的健康管理，是提高基层医疗服务水平的客观要求。可以促进医疗卫生服务模式的转变。建立分级诊疗模式，实行家庭医生签约服务，将医疗卫生服务责任落实到医生个人，是我国医疗卫生服务的发展方向，也是许多国家的通行做法和成功经验。这有利于优化医疗卫生资源配置、形成基层医疗卫生机构与城市医院合理分工的诊疗模式，有利于为群众
提供连续可及的基本医疗卫生服务。 二、推进家庭医生签约服务存在的困难 1.家庭医生队伍基础薄弱。全科医生总量不足，家庭医生缺口大是目前推行“家庭签约医生服务模式”的首要瓶颈。家庭医生能力不强。现有社区医生大多以临床诊疗和基本公共卫生服务为主，健康管理、营养咨询、心理服务等相关知识、技能欠缺，距离全科医生“具有预防、保健、医疗、康复等系统的医学全科知识，为服务对象实行全面、连续、及时且个性化的医疗保健服务”的要求尚有较大差距。 2.信息化建设滞后，医疗信息资源共享难以实现。基层医疗机构与县级医院之间信息共享很不完善。公共卫生信息化建设与基本医疗信息的结合尚未完全实现，信息孤岛现象依然存在。面向居民的医疗信息交互平台尚未建立。 3.配套政策不完善。引导群众合理就医的政策缺乏。目前社区首诊、分级诊疗、双向转诊等均无政策保证。政府没有政策规定居民就医必须社区首诊、分级诊疗，也没有对不同级别医疗机构之间的双向转诊作出相应规定。医疗保险政策不适应改革要求。医保政策对于社区医疗机构倾斜力度不大。不同等级医疗机构的住院报销比例差距没有拉开，不足以吸引社区居民优先考虑到社区卫生服务中心就诊，门诊就医更无任何倾斜政策。家庭医生开展的健康管理、健康教育等公共卫生服务项目没有纳入医保范畴，有些服务项目尚无收费标准，医生的劳务价值得不到应有的体现。缺乏相应补偿政策。《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》指出：“全科医生按年收取服务费，
家庭医生式服务协议书 甲方（家庭医生）：单位： 联系电话： 乙方（社区居民）：身份证号： 联系电话：移动电话： 家庭住址： 根据国家签约式家庭医生式服务的有关规定，乙方全家共人，自愿聘请甲方为家庭医生，成为甲方的服务对象。 一、甲方（家庭医生）职责： （一）建立家庭健康档案，为档案隐私尽保护责任。（二）为签约家庭提供电话健康咨询服务。 （三）为家庭成员的以下不同人群，提供针对性的服务：1、对空巢、行动不便并却又需求的老年人每年至少提供上门健康咨询服务、测血压服务、物理查体服务1次； 2、对家庭成员中65岁及以上老年人每年开展一次常规体检（体检内容包块血常规、血脂、心电图、胸片）及心理健康指导、家庭照顾指导； 3、为家庭成员中0-6岁儿童开展系统保健管理指导服务（如定期健康体检、发育评价、保健指导、预防接种指导等），为新生儿进行家庭访视； 4、为家庭成员中孕期妇女提供5次孕期指导及2次产后的访
视指导、为妇女提供保健咨询指导（计划生育的咨询指导、孕前保健、生殖健康心理健康指导等）； 5、为家庭成员中高血压、糖尿病等慢性病患者提供健康系统管理和分类指导服务，每年不少于4次； 6、为家庭成员中的残疾人提供康复指导。 （四）为签约家庭建立统一、规范、完整的居民健康档案，并妥善保存，及时更新相关健康资料和信息。 （五）每年1次个人健康评估及规划，提供规范的健康管理服务；提供生理、心理的健康相关知识咨询和健康指导服务。（六）宣传国家基本药物制度相关知识，提供用药指导，引导合理诊疗。 （七）开展中医药预防保健、中药膳食、中医养生等健康指导。 （八）宣传基本和重大公共卫生免费服务内容；及时告知健康大讲堂和健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息，发放健教材料每年不少于1份。（九）为签约家庭提供就近指定的二、三级医院或签约家庭指定的其他医院的预约就诊和转诊服务，费用乙方自理。（十）为签约家庭的成员提供常见病、多发病的有偿诊断治疗服务， （十一）提供非紧急情况的有偿出诊服务，行动不便的人群确需上门服务的，甲方派医务人员上门出诊服务。但乙方出
家庭医生签约服务协议书甲方：村（居委会）签约人： 联系电话： 乙方：南城县卫生院 家庭医生团队：服务电话： 一、协议服务内容与费用 居民签约后，根据居民的不同签约服务需求，家庭医生团队为居民提供基本医疗、公共卫生和约定的健康管理服务。具体服务类型、服务内容、收费标准如下。
1、权利：自愿选择签约家庭医生和服务包类型；享有签约单位提供的基本公共卫生服务、基本医疗服务和其他签约服务；监督签约服务项目的实施，举报乙方在服务过程中的不规行为。
2、义务：及时将身体健康状况及变化情况，与健康相关的信息资料及时、准确、全面告知乙方；需要提供上门服务时，应提前与乙方预约；持相关手续接受服务，主动配合并严格执行乙方指定的防病治病方案，优先选择基本药物，确诊为慢性病的对象主动入自我管理小组；理解基层医生工作的特殊性，维护医生的尊严，配合支持签约医生工作；遵循分级诊疗原则，首诊在签约单位，接受签约医生的转诊建议；主动缴纳契约费用。 三、乙方权利和义务 1、权利：得到签约对象的尊重和客观评价；在政策允许范围内，得到劳动报酬。 2、义务：加强学习，提升自身服务能力；科学安排服务时间，保障日常诊疗服务的及时性和便捷性；严格执行诊疗规范，提供优质安全服务；配足基本药物，方便群众；在保证医疗安全的前提下，提供双方约定的家庭服务；按规定提供免费服务，不得乱收费、多收费；执行医保支付正常，控制医药费用。 四、其他 1、乙方为甲方服务过程中，应当保守甲方隐私。如果甲方对乙方隐瞒病史信息，不执行乙方制定的防治方案或不听从指导意见，影响服务质量的，后果由甲方承担。 2、本协议中有关内容如与国家规定相抵触，以国家规定为准。 3、本协议未尽事宜，由双方协商解决。 4、本协议一式叁份，甲乙双方签字后生效，有效期一年，期满后自动解约。 甲方（签字）：乙方（盖章）家庭医生（签字） 年月日年月日