《求医问药》下半月刊Ｓｅｅｋ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ａｎｄ　Ａｓｋ　Ｔｈｅ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ　２０１１年第９卷　第ｌ２期４１　９　５，１　ｘ线表现胸部Ｘ线检查对胸部结节病的诊断具有重要作用，典型的　Ｘ线表现是诊断本病的有力证据，且在一定程度上能够反映结节病临床及　病理的关系。虽然目前尚无胸内结节病的ｘ线分期的统一的意见，但以下分　期法已被大多数学者接受：　Ｏ期：胸部Ｘ线表现正常。　Ｉ期：仅见胸部淋巴结增大。　Ⅱ期：胸部淋巴结增大伴有肺实质浸润。　ｍ期：仅有肺实质浸润而无淋巴结增大　Ⅳ期：肺纤维化和终末期肺。　５．１　１胸内淋巴结受累的表现胸内淋巴结增大是结节病最常见的Ｘ线　表现，约占胸内结节病的７５－９５％。除少数病例淋巴结的表现发生于肺实质　浸润后或肺实质浸润期外，—般为结节病的早期表现。约９５～９８％的胸内淋　巴结受累在常规Ｘ线片Ｅ表现为双侧对称性肺门淋巴结增大伴有纵膈淋巴　结增大。其中１／３仅见肺门淋巴结增大，ｌ／鲜｝有右侧纵膈淋巴结增大，其余　伴有双侧纵膈淋巴结增大。单纯伴有左侧纵膈淋巴结增大者极少。单侧肺　门淋巴结增大者或一侧肺门淋巴结增大伴有右气管旁淋巴结或主—肺动脉　窗淋巴结增大者虽有报告，但亦少见。　淋巴结增大的程度大小不一，可自刚刚能分辨至相当大的“土豆样结　节”。极少数淋巴结可发生类似矽肺的蛋壳样钙化。气管旁和前纵隔亦显示　不定型、点状或爆米花样钙化，但难与结核和组织浆细胞病的钙化鉴别。纵　膈内增大的淋巴结可压迫气管、主支气管、肺动脉、胸导管及腔静脉，而产　生相应的压迫临床和Ｘ线表现。　５．１．２肺实质受累的表现约５Ｏ～６　的胸内结节病患者在ｘ线上可见肺　实质异常，但根据病理检查，实际上所有病例都有肺的受累，并且是大多数　病人引起症状和致死的原因。肺实质受累的ｘ线表现通常为遍布两肺的弥　漫胜病变，可呈毛玻璃状、粟粒状、小结节、大结节、局限性或弥漫｝生浸润，　纤细的或粗大的网织状、结节状、囊状或蜂窝状等各种各样表现，且可数种　表现并存。单纯根据肺实质改变的某种Ｘ线表现很难做出正确诊断及与其　他类似改变的肺弥漫『生病变鉴别。但在许多病例中，如同时合并有典型的　淋巴坌吉增大及Ｅ述某些常见的肺实质表现则可提示正确诊断　肺门周围的　浸润性实变是结节病的一种常见征象，表现为正常肺门结构模糊不清，故　称“肺门模糊”征。此征象虽无特征性，但对结节病患者，如发现肺门模糊，　可能是肺实质受累的早期征象。　弥漫牲毛玻璃样改变可能是无数微小的分辨不清的结节，晚期可融合　为大片致密的浸滑陛病变。多发结节是肺实质受累的常见表现，结节大小　不一，较小者直径约１．５～３ｍｍ，大者不超过５ｍｍ，一般呈圆形，边缘模糊，　双侧对称，自肺尖至肺底分布均匀。少数病例结节可大于ｌｃｍ，类似斑片状　实变区，甚至呈肺段分布，有时可见支气管充气相而误诊为炎『生病变或转　移陛病变。多发大结节较少见，结节可呈圆形、卯圆形及不规则形，大小不　等，可自ｌ－４ｃｍ。结节之间有正常未受累的肺组织分开。多发大结节型约占　肺实质受累的５％，结节病空洞形成者较少见，文献曾有报告，可能是由于结　节病肉芽肿的缺血坏死或合并某些其他疾病如肺脓肿、霉菌及结核感染　所致，亦可能为支气管内结节病，部分气道梗阻后活瓣机制的作用。空洞　可自行消失，或随激素的治疗而消失。但亦可持续存在达数月之久。原发　空洞通常发生于年轻患者，空洞—般呈圆形，壁光滑，直径３～５ｃｍ，其内可　含有液体。　５．１．３胸膜受累的表现结节病的胸膜受累相当少见，约占０．７～　。胸腔　积液多见于合并结核、恶性肿瘤和心衰的病人。亦有人报告胸腔积液的发　生率可高达ｌ　。极少数胸腔积液为胸导管受压阻塞所致的乳糜胸。气胸则　多由于胸膜下大泡、肺纤维化或胸膜下结节病肉芽肿坏死导致胸膜破裂形　成自发性气胸，并可反复发生。　５　１．４－支气管受累的表现结节病肉芽肿易向支气管和血管周围间隙浸　润，造成支气管的轻度受压变窄，但很！　造成症状。约５％的病例在支气管内　形成明显的支气管狭窄及阻塞并导致肺不张　肺不张多见于上叶、中叶及　各段支气管。如因肿大淋巴结压迫造成的有上叶不张，偶尔可产生类似肺　癌的倒“Ｓ”征。　５．１．５心脏受累的表现心脏受累很少见，可累及心肌及心包，但很少发　生于明显的肺部病变之前。心肌受累的Ｘ线表现为继发于心肌病或心衰的　非特异陛心脏增大，如二尖瓣乳头肌受累，则因二尖瓣关闭不全表现为典　型的二尖瓣型心脏。心肌动脉动脉瘤可产生典型的心脏轮廓的改变。肺源　性心脏病是肺纤维化的并发症，但极少见，约占１～５％。　５．１．６骨骼受累的表现胸部结节病累及骨骼者极少，偶有报告胸椎、肋　骨及胸骨受累者。骨骼受累的Ｘ线表现可呈溶骨陛、硬化陛及骨小梁增粗等　改变，肋骨可合并病理骨折。胸椎受累多局限于椎体，少数可合并椎体塌　陷、椎体间隙变窄伴椎旁软组织影等。　Ｓ．２　ｃＴ表现　结节病在ＣＴ图像上的主要表现为：　５．２．１半数以上病例可见肺门及纵膈淋巴结增大，纵膈增大淋巴结　主要分布于上腔静脉后方、主动脉弓旁及支气管分叉下，各部位肿大淋巴　结可大小接近，也可以是某组淋巴结增大突出。　５．２．２沿支气管血管束周围分布的弥漫　｜／Ｊ屿｝节，边缘不光滑，可融　合为大结节，主要分布于中上肺野。　５．２．３支气管壁增厚，血管增粗。　５．２．４后期肺内可见不规则多边形影及肺实质扭曲变形等纤维化改　变及肺大泡。　５．２．５胸膜受累者可见胸膜不规则斑块及胸腔积液。　５．３诊断要点　５．３．１　Ｘ线与ＣＴ显示肺门和／或纵膈淋巴结增大。　５．３．２两肺弥漫性结节及纤维化。　近几年来，随着临床医务工作者对本病认识的提高，有关结节病的　报道逐渐增多，说明该病的发病率并不低，因此在临床工作中应予以充　分重视。　

对尿道致病性大肠杆菌进化机制的相关研究　金铸成吴倩妮蒋健骏　（兰州大学第二临床医学院甘肃兰卅ｌ　７３００００）　【摘要】大肠杆菌是一种无性繁殖的菌种庀们有的时候会长期寄居在一个宿主中这就为特定时期内研究其进化提供了机会。在本次研究中戒　们对ｌ４株来源于同一个克隆的尿道致病的大肪杆菌进行了测序。　【关键词】尿道感染；尿道致病大肠杆菌；多重ＰｃＲ；Ｏ－抗原；Ｏ一抗原基因簇；大肠杆菌Ｏ９９；大肠杆菌０８５；大肠杆菌Ｏｌ　６６；　

【中图分类号】Ｒ６９５　【文献标识码】Ａ　【文章编号】１６７２—２５２３（２０１１）１２—０４１９—０２　

本次研究中的ｌ４株大肠杆菌是在３年的时间中，从一个有６名成员（包　括宠物狗）的家庭中分离得到的，这株菌在第２年后引起了宠物狗的尿道感　染。经过基因组分析，我们把这１４株菌发生的所有单核苷酸突变建成一个　树，通过估算得到突变的频率大约为每个基因组每年发生１．１个ｓＮＰ或者　是每年发生Ｏ．１７４＂．ｓＳＮＰ，包括对宠物狗发生尿道感染时期的分析，没有证　

据表明这些ｓＮＰ中有适应性的突变。尽管如此，这种突变速率比通常假设　的发生在细菌适应环境过程中的突变速率要低，也有可能在环境变化的某　些『青况中这种突变速率会比较高。宿主的数据表明，在３年中至少发生了６　次宿主转移的事件。　总之，我们发现通过对—株长宿主大肠杆菌几年间的持续取样来研究　４２０　《求医问药）－Ｆ半月｝ＵＳｅｅｋＭｅｄｉｃａｌＡｎｄＡｓｋＴｈｅＭｅｄｉｃｉｎｅ　２０１１年第９卷　第ｌ２期　大肠杆菌的突变速率是可行的。如果研究足够多的克隆，这种方法在研究　一个种属的变异方面是具有非常显著的优点的。如果在更长时间范围内，　更频繁地取样来进行有目的的研究，我们将会得到种群动态和变异速率的　结果。本研究首次揭示了致病大肠杆菌的突变和在宿主之间传播的模式。　尿道感染是最常发生的细菌感染情况，主要是由尿道致病大肠杆菌引起　的。引起尿道致病的大肠杆菌主要属于ｌ４个血清型，包括０ｌ，Ｏ２，ｏ４，０６，０７，　Ｏ８，０ｌ５，０１６，０１８，０２１，０２２，０２５，０７５和０８３，这ｌ４个血清型在临床样品中检　出的频率最高。本实验中，鉴定了大肠杆菌０ｌ，０２，０１８和０７５的Ｏ一抗原基因　簇，确立了一种基于Ｏ一抗原特异基因的可以同时检测ｌ４种血清型大肠杆菌　多重ＰＣＲ方法。　致病性大肠杆菌（ＥＰＥｃ）是一类重要的食物源性病原菌。对口Ｅｃ感染，　我们主要用抗生索来进行治疗，但抗生索治疗会带来一些副作用。目前还　没有疫苗可以预防ＥＰＥＣ的感染。菌壳是一种无胞质内容物的空壳状的无　活陛细菌结构，完好地保留了细菌菌体和各种抗原结构，是一种具有良好　应用前景的灭活疫苗。　我们用１８６种大肠杆菌和志贺氏菌标准菌株，４７株临床菌株和其他种　属的ｌＯ株菌证明了这种方法具有很高的特异性和可重复性。灵敏性试验表　明，其可检测的最小基因￣］ＩＤＮＡ浓度为２５ｒｉｇ／　ｌ，用尿液模拟样品检测，能　检测到的最小菌浓为４ｏｃＦＵ／ｒｎ１。我们用此方法检测了从医院获得的５分临　床样品，并用传统的血清学方法对其中一份样品的结果进行了确认。因此，　这种多重ＰＣＲ检测的方法可以用于相关大肠杆菌临床或者环境样品的检　测，并且这种方法在尿道感染病人尿样的流行病学调查中具有非常重要的　作用。大肠杆菌作为重要的模式生物，一直是研究致病微生物分子进化机　制最好的材料。０一抗原是革兰氏阴性细菌外膜的组成部分，形成了细菌表　面抗原的多棒陛。ｃ卜－抗原分型是鉴定大肠杆菌最普遍的方法。本研究中，共　磷孚了３株大肠杆菌基因簇，并结合他们的结构作了遗传分析，会使我们对　０～抗原多棒『生的本质和形成机制有一个更为清晰的认识，我们破译了大肠　杆菌０９９的Ｏ一抗原结构，由主链上的４个鼠李糖残基和侧链上的２个葡萄糖　残基组成。０９９的。一抗原基因簇位于ｇａｌＦ基因和ｇｎｄ基因之间，我们推测有　４个基因与鼠李糖的合成有关，发现了糖基转移酶基因以及ＡＴＰ结合的转　运基因（ｗｚｍ和ｗｚｃ基因）。　我们的研究表明，大肠杆菌０９９的Ｏ－抗原合成依赖于ＡＢＣ　ｔｒａｎｓ－　ｐｏｒｔｅｒ的转运系统。研究中我们发现，沙门氏菌０ｌ７的Ｃ卜＿抗原主链与大肠杆　菌０８５相同，只在￥一Ｇａｌｆ残基处多了一个Ｏ乙酰基团。通过分析我们发现，　大肠杆￣ｔｏ８５的ｏ．抗原基因簇与之前已经报道的沙门氏菌Ｏｌ　７的０＿－抗原基　因簇十分相似。这一对相似的基因簇在以前并没有报道。通过比较所有的　大肠杆菌和沙门氏菌，我们找到了大肠杆菌０８５的两个特异基因，并用这两　个基因建立了鉴定大肠杆菌Ｏ８５的ＰＣＲ检测方法。通过沙门氏￣ｏ６６ｏ－抗原　结构的测定我们发现，沙门氏菌０６６与大肠杆菌０１６６的结构非常相似，仅在　侧链有一个Ｏ乙酰基团的差别　通过生物信息学分析我们发现，沙门氏菌０６６的Ｏ一抗原基因簇与大肠　杆菌０１６６ｑ￣常相似，它们之间有相似的基因排列方式，唯一不同之处在于　沙门氏菌０６６的ｗｚｙ基因被一个非编码区域取代。大肠杆菌０１６６　ｗｚｙ的基　因功能由构建缺失互补菌株实验验证。我们推测参与沙门氏菌０６６　Ｏ一抗　原合成的ｗｚｙ基因位于Ｏ一抗原基因簇之外，这种现象以前在沙门氏菌Ａ，　Ｂ和Ｄｌ血清群中有过报道。沙门氏菌０６６和大肠杆菌Ｏ１６６的同源基因一致眭　ｇ．６４￣／ｏ到７０％不等，表明它们发源于一个共同的祖先。我们推测，有可能在物　种分化之后，沙门氏菌０６６存在于Ｃ卜－抗原基因簇的中的Ⅵ　基因失活了，取　而代之的是获得了两个新的基因，—个ｗｚｙ基因和一个用于Ｏ乙酰化修饰的　前噬菌体基因，这两个基因部位于Ｏ一抗原基因簇之外，从而造成了沙门氏　菌Ｏ６６０一抗原基因簇的特异性。　参考文献　【１】　孔庆科，《大肠杆菌Ｏ一抗原基因簇的破译及糖合成酶基因的功能鉴　定》；南开大学出版社，２００４年Ｏ４期．　【２】　李丹，Ｋ尿道致病性大肠杆菌进化机制的研究及检测方法的确立》，南　开大学出版社，２０ｊ　１年Ｏ７期．　【５１蔡昆，包士中，史晶．刘吴．高翔，王慧．大肠杆菌细菌茵蜕的制各及初　步研究【Ｊ］．军事医学科学院院刊．２０ｏ８（０５）．　【４】　朱召芹．噬菌体裂解系统及其相关蛋白的研究进展［Ｊ】．中国预防医学　杂志．２００４（０６）．　【５】ｓ．Ｍ．Ｇｏｍ　Ｊｓ，Ａ．ｊ．ｕ．Ｏｏｍｉ￣，Ｎ．ｕ．Ｈｏｒａｄａｇｏｄａ，Ｔ．Ｇ．ＷＵｅｗａｒｄｅｎｅ，Ｂ．Ｊ．Ａｌｌａｎ．Ａ．　Ａ．Ｐｏｔｔｅｒ．Ｓｔｕｄｉｅｓ　Ｏｆｆ　Ｃｅｌｌｕｌｉｔ｝ｓ　ａｎｄ　Ｏｔｈｅｒ　Ｄｉｓｅａｓｅ　Ｓｙｎｄｒｏｍｅｓ　Ｃａｕｓｅｄ　ｂｙ　Ｅｓｃｈｅｒｉｃｈｉａ　ｃｏｌｉ　ｉｎ　Ｂｒｏｉｌｅｒｓ　ｉｎ　Ｓｒｉ　Ｌａｎｋａ［Ｊ］，２０００．　【６】　于庭．新发感染性疾病的未知病毒性病原体检测及鉴定技术的建立　【Ｄ］．吉林大学２０１　０