再狭窄的概念（1）
造影再狭窄：指的是介入治疗后冠状动脉造影显示血管内径再次狭窄
≥50%
支架再狭窄（ISR）：是指冠状动脉造影发现支架血管狭窄≥50％，
在支架边缘外5mm之内的新的增生性病变一般也考虑为支架相关的再 狭窄病变
注：晚期管腔丢失：在再狭窄的研究中主要的结果参数 （晚期管腔丢失=术后的MLD-随访时的MLD)
再狭窄的概念（2）
ARC（Academic Research Consortium）缺血驱动的再次血运重建：
造影再狭窄（直径狭窄≥50%）合并如下情况之一：
① 推测与靶血管相关的心绞痛复发； ② 推测与靶血管相关的静息（心电图改变）或运动试验（或等同于）缺血
的客观证据；
③ 任何侵入性功能检测异常（如冠状动脉血流储备，FFR<0.80），已经发
PCI后再狭窄需要血运重建
• 左主干病变PCI后再狭窄 • • • • 大血管病变PCI后再狭窄 病变供血范围大PCI后再狭窄 多支、多处血管PIC后再狭窄 多次PCI后再狭窄
血运重建的定义
靶病变血运重建(TLR): 对经过治疗的冠状动脉节段再次进行介入治疗或对 靶血管进行CABG。
支架内再狭窄
心内一 张仁杰
冠心病介入三个阶段的再狭窄
PTCA:简单病变适应证较窄，再狭窄高，血管负性重构和弹性回缩 BMS:复杂病变适应证较宽，再狭窄较高(难治性病变)，内膜增生 DES:适应证拓宽，再狭窄明显降低，远期 效果？(晚期追赶)，再狭窄
机制？DES再狭窄的原因机械或手术相关因素
一、球囊扩张
单纯球囊扩张（PTCA） 优势：安全、有效、快捷，近期疗效明显；
劣势：远期再狭窄复发率高。
球囊扩张
切割球囊（Cutting Balloon，CB）
切割球囊注意事项
切割球囊外形粗且僵硬，不易通过狭窄病变； 切割球囊到位后需缓慢加压，最终压力不宜过大，压力切忌超过设 定限度，否则可能会引起球囊刀片嵌入支架内，导致球囊不能回撤； 撤回切割球囊前应在球囊压力充分释放后，避免刀片不能完全回缩 到球囊皱褶，从而回撤时损伤血管壁。

靶血管血运重建(TVR):
为TLR的扩展，包括靶血管的再次介入治疗，而不考虑狭窄在被治疗 节段中的位置。
PCI后再狭窄的血运重建的方法
PCI

再次支架置入（药物洗脱支架） 球囊扩张（包括切割球囊、药物洗脱球囊）


斑块旋磨术
斑块旋切术 准分子激光冠状动脉成形术 冠脉内放疗
CABG
FOCAL DIFFUSE
Mehran R et al. Circulation 1999;100:1872-78
再狭窄的发生率
PTCA术后3～6个月的再狭窄率高达30%～50%； 金属裸支架的ISR为10～30%；
药物洗脱支架的ISR为<10%
支架长度、血管直径、支架设计
支架长度 再狭窄率 小于20mm 23.9 20-35mm 34.6 大于35 47.2
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支架再狭窄
IVUS:内膜增生
支架再狭窄的分型
I型（局限性）：长度≤10mm，在支架内或在支架边缘的局部 II型（弥漫性支架内狭窄）：长度>10mm，不超出支架的边缘 III型（弥漫增生性支架内再狭窄）：长度>10mm，并且延伸到邻近的
参考节段
IV型：完全闭塞
Patterns of In-stent Restenosis
再狭窄的危险因素
临床情况
糖尿病（最肯定的支架内再狭窄的临床预测因素）、炎症等
病变特点
大隐静脉桥血管病变、弥漫性病变、小血管、慢性闭塞病变、开口病变、 分叉病变、再狭窄病变等
操作因素
明显的残余狭窄、支架膨胀不全、重叠支架等
支架因素
支架种类、支架断裂等
支架再狭窄的后果
无症状 无缺血证据 症状复发或加重 急性冠脉综合症(1/3的再狭窄） 猝死（尤其左主干PCI术后再狭窄） 临床上造影再狭窄和临床再狭窄相关性并不十分显著
DES治疗PTCA和BMS术后ISR
2014年ACCF/AHA/SCAI关于PCI指南：
患者在PTCA术后出现临床再狭窄，如果解剖结构允许以及能够依从和
耐受双联抗血小板治疗，应该采取BMS或DES治 疗（I B）；
患者在BMS术后出现临床再狭窄，如果解剖结构适合以及能够依从和
耐受双联抗血小板治疗，应该采取DES治疗（IA）。
1. Albiero R, et al. J Am Coll Cardiol 2004;43: 943 – 949. 2. Glenn N. Circulation Hale Waihona Puke 011, 124:e574-e651.
三、药物洗脱支架（DES）
DES治疗再狭窄的机制：
减少球囊扩张后的冠脉弹性回缩； 对病变局部提供缓慢和长期高浓度的药物释放，抑制细胞过度增生和 抗血管负性重构。
Scheller B, et al. N Engl J Med 2006;355:2113–24. Scheller B, et al. Clin Res Cardiol 2008;97:773–81. Seiji Habara, et JACC:CARDIOVASCULAR INTERVENTIONS.2011; 4:149-54. Sunao Nakamura et al.JACC,57:1638.
Glenn N. Circulation 2011, 124:e574-e651.
DES发生再狭窄的原因
生物因素：涂层药物抵抗、高敏感性（支架平台、聚合物及药物） 机械性因素：支架膨胀不全、支架丝分布不均匀支架断裂、药物
洗脱沉积不均匀、聚合物脱皮
技术因素：支架段外气压损伤、支架连接不全、斑块覆盖不全
现血管内超声（IVUS）最小管腔面积≤4mm2（左主干<6 mm2），与异 常FFR相关，且可能需要随后的靶病变重建。
即使缺乏上述缺血的证据或症状，直径再狭窄≥70%的靶病变重建。
支架再狭窄
Proximal Edge Distal Edge
in stent
5 mm in segment
5 mm
Within 5 mm from Stent Margin
DES使支架内再狭窄发生率降低 DES后再狭窄多为局灶性（良性）
Morphologic pattern of SES，PES，and BMS ISR
George D, Bimmer E, Adriano Caixeta et al.In-Stent Restenosis in the Drug-Eluting Stent Era.JACC.2010,;56:1897–1907.
球囊扩张
药物洗脱球囊（Drug Eluting Balloon，DEB）
（1）光滑的表面增加了器械的输送性 （2）球囊携带抗增殖药物不额外增加金属层 （3）避免了操作造成的损伤，保证药物平稳均匀释放 （4）没有聚合物层，避免了持续性内皮化障碍
DEB的临床应用
（1）相对于常规球囊PTCA，药物洗脱球囊预防再狭窄效果更加明显； （2）相对于DES治疗弥漫型ISR，药物洗脱球囊并未显现优势； （3）药物洗脱球囊的在ISR患者中的应用，拥有前景但仍需进一步临床 探索
血管直径 再狭窄率
大于3.2mm 20.4
2.80-3.2mm 28.4
小于2.8 38.6
支架类型 再狭窄率
多网眼环型 10
管状雕刻 20
缠绕型 46
自膨胀型 49
BMS:支架再狭窄的病变特征

BMS支架内再狭窄发生率较高 BMS后再狭窄多为弥漫性（难 治 性，临床可能为“恶性”）

DES :支架再狭窄的特点
二、冠状动脉旋磨术
• 旋磨操作原理：
钻石涂层磨头 1.25 mm - 2.5 mm (0.25 mm increments)
驱动杆
鞘管 4.3 french O.D.
导丝
冠状动脉旋磨术
冠状动脉旋磨术在ISR中的应用
斑块旋磨对于支架内再狭窄的治疗是安全的； 晚期效果研究结果存在差异［1］； 2014年ACCF/AHA/SCAI PCI指南［2］：RA不应常规应用于原位病 变或支架内再狭窄（III A）