河南理工大学成人高等教育
本科毕业生学士学位申请表

填表日期： 年 月 日

姓 名 性别 出生年月

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民族 政治面貌
年级专业 学生证号
入学时间 毕业时间
省外语统考准考证号 学位外语
通过时间

籍 贯 身份证号

工作单位
学 制 学历层次 □专升本 □ 高起本
联系电话 毕业证号
学位水平考试及课程总评成绩
外语 毕业设计 成 绩 课程平均 成 绩

成人教育学院推荐意见：

年 月 日
( 盖 章 )

校学位评定委员会审核意见：

年 月 日
( 盖 章 )

填表说明：
1、本表只限参加省外国语水平统一考试成绩合格，符合学士学位申请条
件的本校成人教育应届本科毕业生填写；
2、一律用钢笔填写，字迹要清楚整齐；
3、表中外语、毕业设计成绩、课程平均成绩学生不填，由学校统一填写。