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烟台市基本医疗保险

定点医药机构协议管理申请表

要求：该表反正面打印。该表一式三份。

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附表1

单位（盖章）：填报日期：年月日

医药机构人员名单

要求：1.人员类别分别填写：执业医师、执业护士、执业药师、药师、其他医技人员

附表2

3欢迎下

载

2. 执业类别、执业范围请按照附表3的相关代码填写。

一吋 近照

烟台市医疗保险执业医师申请表单位名称（盖章）：

4

要求：1.前面带*号的内容为必须录入内容，请正确填写。

2.出生日期，请以“ YYYY.MM格式填写。女口1978年2月12日出生，填1978.02.12

3.医师编号为医疗机构为医师分配的编号或者工号，请正确填写。

4.执业类别和执业范围请按照附表3的相关代码填写。

5.此表由各社会保险经办机构留存。

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附表3

医疗保险执业医师相关代码表