治疗CKD贫血前需进行初步临床和实验室评估（1A) 实验室评估应包括以下检查（1B） ◆全血细胞计数（FBC): 红细胞指数、平均红细胞血红蛋白含 量（MCH)、平均红细胞体积（MCV)、平均红细胞血红蛋白 浓度（MCHC）、白细胞计数、血小板计数 ◆ 绝对网织红细胞计数，评估骨髓反应评估机体铁状态 ◆ 血清铁蛋白 ◆ 血浆/血清C-反应蛋白（CRP)
Prevalence of chronic kidney disease in China:a cross-sectional survey . Lancet 2012; 379: 815–822
CKD (eGFR<60+白蛋白尿)患病率:
10.8%
中国成人中约有1.19亿CKD患者
CKD的知晓率:
• ESA起始治疗时机 • 密切监测Hb水平 •及时调整药物治疗剂量
Hb达标
Hb 维持稳定
肾性贫 血治疗 目标
不同指南推荐ESA治疗的时机、Hb水平
指南 ESA起始治疗时机 HB水平
Hb＜11.5 g/dl（不低于） Hb10-12g/dl Hb10.0-11.5g/dL ； 不推荐 Hb>13g/dL。
非血液透析患者静脉补铁时，大剂量，低频率静脉补铁可作为成人、 青 少年维持铁充足状态的治疗方法。考虑以下情况： ---患者本人或家属意愿 ；---复苏设施的供应 ---护理、治疗成本；药品供应成本 ； ----能否获得静脉铁剂 接受 ESA 治疗的成人和青少年患者，有静脉补铁禁忌症或征求患者意 见 后，不同意静脉补铁的，可给予口服补铁。 不推荐应用铁剂使得SF>800ng/mL；如果SF>500ng/mL，重新评估机体铁 状态，慎用铁剂（1B)。 血清铁蛋白持续≥800ug/L，CRP正常，提示可能存在铁超载。（1B）
肾性贫血国际指南的更新进展
刘爱英 包头市中心医院肾内科
目录
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慢性肾脏病与贫血 肾性贫血国际管理指南的比较，建议 促红细胞生成素、铁剂是纠正肾性贫血的关键 小结
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CKD: 超过10%的发病率 - 全球性的挑战
美国，日本，西班牙， 伊朗，台湾的患病率均 超过10%
王海燕教授：中国慢性肾脏病患病率的横断面调查
2012 KDIGO
2013 ERBP
对于未接受铁剂或 ESAs治疗的成年CKD贫血患者，TSAT≤30% 且SF≤500ng/mL，则尝试使用静脉 铁 剂； 2014 在 CKD 非透析患者中，或尝试1-3个月的口服铁治疗，若无效改用静脉铁； 中国专家 对于已接受ESAs治疗但未接受铁剂治疗的成年CKD贫血患者：若需要提高Hb水平或希望减少ESAs 共识 剂 量，且TSAT≤30% 、SF≤500ng/mL，则推荐静脉铁。 CKD患者不使用ESA：在开始使用ESA之前，如果TSAT<20％和SF<100ng/mL（除非SF>800ng/mL） NICE2017 应 先用铁剂； 英国肾脏 CKD贫血患者使用ESA：使用铁以达到TSAT>20％，SF>100ng/mL（除非SF>800ng/mL） 2015
1. Ajay K, et al. N Engl J Med 2006; 355: 2085-2098.
高血红蛋白靶目标组死亡率高


高Hb使血液粘度增加，血压增加，死亡率增加; ESA和/或铁剂本身的副作用; 导致EPO低反应的合并症;
指南修订围绕的核心
如何制订Hb靶目标？ 如何减少ESA及铁剂用量，减轻副作用？
2012K 非透析CKD:Hb＜10g/dl; CKD5期：Hb 9-10g/dl (避免Hb＜9g/dl) DIGO 常规做法使Hb＜10g/dl 2013 Hb9-10g/dL ERBP
2014 非透析成人CKD患者：Hb＜100g/L，个体 Hb≥110g/L， 中国专 化 权衡是否应用ESAs； 不推荐＞130g/L以上。 家共识 透析患者：Hb＜100g/L 即开始ESAs治疗；
不同指南推荐铁状态的评价及检测频率
指南 2012KDIGO 2014中国共识 2015NICE • 铁状态评价指标 铁状态检测频率 SF及TSAT •至少每3个月评估一次铁状 态 包括初始或维持铁剂治疗时 • 常规使用：SF及TSAT • 血液透析患者：CHr •应每3个月监测铁状态1次
•SF、TSAT、％HRC、CHr •每3个月给予1次诊断测试 • 血液透析患者：每1-3个月
12.5%
CKD非透析患者合并贫血的发病率高
美国一项大型，横断面调查，多中心研究，纳入5222例成年非透析患者，结 果 显示CKD患者的贫血发生率47.7%。
（ %）
McClellan W, et, al. Curr Med Res Opin. 2004 Sep;20(9):1501-10.
…….
病协会
2017 英国肾脏病协会指南
铁缺乏纠正治疗
绝对铁缺乏患者：（铁蛋白小于100mg/L）患者不建议ESAs治疗，铁缺乏 纠正后方可使用ESAs； 功能性铁缺乏的患者：ESAs治疗前应补铁（2B); 低血清铁蛋白是诊断绝对铁缺乏症的重要生物学标记物，血清铁蛋白正常 或 升高（≥100ug/L）不能排除铁缺乏症（可能由于炎症或感染所致）。
高目标 vs. 低目标 事件发生例数：125 vs. 97 HR=1.34（1.03–1.74） Log rank检验 p=0.03
34%
复合事件发生率（%）
一项多中心开放性随机对照研究，纳入1432名CKD贫血患者（Hb<11g/dl）， Hb目标值为11.3或13.5g/dl。 *复合事件：死亡，心梗，因充血性心衰住院而不进行肾移植手术，或卒中
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国际肾性贫血指南的比较
不同指南CKD贫血的定义
KDIGO ERBP 中国专家共识 NICE 2017英国 肾脏病协会 2015、2017
成人或儿童≥2 岁 Hb≤11g/dL
2012
女性>15岁 Hb <12g/dL 女性>15岁 Hb<12g/d L
2013
2014
成年非妊娠女性 血 红蛋白＜ 12g/dL； 妊娠女 性＜11g/dL
近年国际肾性贫血指南的变迁
2017 英 国肾 脏病协会 ( RA ) - 慢性肾 病贫血管理 指南
2015 英国NICE卫 生保健优化研究 所指南 2014 肾性贫血的诊断及 治疗中国专家共识 2013 EBPG欧洲慢性肾衰竭 患者贫血治疗最佳实践指南 2012 KDIGO 肾性贫血指南
目录
1
慢性肾脏病与贫血 肾性贫血国际管理指南的比较，建议 促红细胞生成素、铁剂是纠正肾性贫血的关键 小结
强烈表明一定有“miss link”的风险 因素存在，例如贫血
CVD：心血管疾病
Liu M, et al. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2014;18(19):2918-26. Bondugulapati LN, Shandilya S. Curr Opin Lipidol. 2015;26(4):353-4.
Hb水平过低过高均增加贫血患者心血管风险
Hb水平（g/dL）
一项前瞻性队列分析研究，纳入58058名维持性血液透析患者。
Regidor et al. J Am Soc Nephrol. 2006;17:1181-1191
高Hb目标值导致复合终点事件发生风险增加
高Hb目标组 13.5g/dl 低Hb目标组 11.3g/dl
（g/dL）
我国CKD患者贫血的发生率
林攀, 等. 复旦学报(医学版), 2009, 36(5): 562-565.
人体多个系统均受到贫血的影响
心血管系统
• • • 心动过速 乏力 左室肥厚
免疫系统
• 免疫缺陷
肾脏功能
•
•
灌注减低
液体潴留
中枢神经系统
• • 情绪变化 认知功能变化
2015 Hb＜10g/dl NICE
HB在10.0-12.0 g/dL
2017 RA指南推荐ESA治疗的CKD患者 Hb目标值（2B） 成人、青年和2岁以上的儿童：100-120g/L 2岁以下的儿童：95-115g/l
2017 英国肾脏病协会指南
ESAs的应用
建议Hb＜100g/L 的CKD患者，如果能改善生活质量、避免输血风险、考虑肾移植 ，建议应用ESAs
测 试一次
2017英国指南推荐：SF、TSAT、％HRC、CHr； ％HRC、CHr 更加敏感和稳 定 SF:血清铁蛋白 TSAT:转铁蛋白饱和度 CHr：网织红细胞血红蛋白含量% HRC：低色素红细胞百分比
不同指南推荐输血治疗原则与注意事项
量Hb一次 ● CKD5期和透析患者，至少每3个月测量Hb一次
对有贫血病史，无论是否使用EPO治疗的患者
●CKD3-5期未接受透析和CKD5期接受腹膜透
析治疗的患者，至少每3个月测量Hb一 次； ● CKD5期接受血液透析的患者至少每月测量Hb一次
2014中国专家共识
2017 英国肾脏病协会指南无需常规监测促红细胞 生成素抗体(2A)。
指南
SF/TSAT阈值的指南建议
CKD患者不使用铁或ESA：如果没用ESA，且TSAT≤30％，SF≤500ng/mL的情况下，需要增加Hb水平 ， 则建议使用铁剂； 用ESA治疗的CKD患者未使用铁：如果希望Hb增加或ESA剂量的降低，且TSAT≤30％和SF≤500ng/mL 推荐铁剂治疗。 ， 如果SF>500ng/mL或TSAT>30％，不建议使用铁剂。 CKD患者贫血不使用铁或ESA：如果TSAT<20％和SF<100ng/mL，建议使用铁剂； 在CKD非透析患者不用ESA，且TSAT<25％，SF<200ng/mL时，希望增加Hb，或在CKD透析患者，没 有 用ESA，且TSAT<25％，SF<300ng/mL时希望增加Hb，推荐使用。 对于不用ESA上的所有CKD患者：不应TSAT>30％和SF>500ng/mL。 不用铁而用ESA的CKD患者：如果希望在不增加ESA的情况下要增加Hb，并且TSAT<30％， SF<300ng/mL，则建议铁剂治疗。