⑥中枢性甲减的诊断： 原发性甲减当FT4低于正常时，血清TSH值应大于10mIU/L， 若TSH正常或轻度增高，应疑及中枢性甲减。
⑦不适当TSH分泌综合征的诊断： 甲状腺激素水平增高而TSH正常或增高的患者需考虑本病， 但首先要排除结合蛋白异常和测定技术问题。
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TSH测定的不足
Whickham队列研究显示，血清TSH> 2.0 mIU/L者20年后甲减风险增加； 95%的正常人TSH在0.4-2.5 mIU/L
TSH的正常上限可能降至2.5 mIU/L中华内分泌学分会 继续教育项目
TSH正常范围
TSH下限
过去20年间TSH下限由0升至0.2-0.4 mIU/L TSH值0.1~0.4 mIU/L老年人心房纤颤和心血
TSH-first strategy or TSH + FT4
panel approach
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A log/linear inverse relationship between serum TSH and FT4
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TSH正常范围
TSH上限
过去20年间TSH上限由10 mIU/L降至 4.0-4.5 mIU/L
3,3,5-三碘甲腺原氨酸（rT3）：220-480 pM
3,5-二碘甲腺原氨酸（3,5-T2 ）：3.8-14 pM
3,3-二碘甲腺原氨酸（3,3-T2 ）：19-150 pM
3,5-二碘甲腺原氨酸（3,5-T2 ）：30-170 pM
3-单碘甲腺原氨酸（3-T1 ）：13-190 pM
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TSH测定的重要性
TSH测定较FT3和FT4更为敏感
血清TSH测定值的变化先于FT3和FT4
TSH responds exponentially to subtle FT4 changes that are within the population reference limits
甲状腺疾病实验室检查
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《中国甲状腺疾病诊治指南》
中华医学会内分泌学分会
内容
甲状腺激素（TT4、TT3、FT4和FT3）测定 TSH测定 甲状腺自身抗体（TPOAb、TgAb和TRAb）测 定 甲状腺球蛋白（Tg）测定 降钙素（CT）测定 尿碘测定 甲状腺细针穿刺和细胞学检查（FNAC） 超声检查 计算机X线断层摄影(CT)和磁共振显像(MR中I继华)内 续分 教育泌学 项分 目会
直接反映甲状腺功能状态 不受血清TBG浓度变化影响
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FT3、FT4 测定方法
金标准：将游离型激素与结合型激 素进行物理分离后行高敏免疫测定 （二步法），仅少数实验室能完成， 一般仅用作制定参考值
“金标准”亦有缺点：稀释效应等
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FT3、FT4 测定新方法
管疾病危险性可能增加
TSH正常值参考范围 0.3-5.0mIU/L 需关注TSH正常值参考范围的调整及变化 各实验室应当制定自己的TSH正常范围
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TSH安全范围建议
正常人：120例、严格筛选 甲状腺自身抗体阴性（TPOAb、TgAb） 无甲状腺疾病的个人史和家族史 未触及甲状腺肿 未服用除雌激素外的药物
血清甲状腺激素测定
TT3、TT4、FT3和FT4
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概述
甲状腺素（T4）全部由甲状腺分泌
三碘甲腺原氨酸（T3）20%直接来自甲状腺, 80%在外周组织中由T4经脱碘代谢转化而来。
T3是甲状腺激素在组织中的生物活性形式
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概述
循环T4约99.98%与特异的血浆蛋白相结合
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标记抗体法
上世纪九十年代问世 固相激素类似物，标记的抗体 缺点与标记类似物法相似，但略小 目前应用最广
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FT3、FT4
正常成人血清 FT4为9～25 pmol/L（0.7～1.9 ng/dL） FT3为2.1～5.4 pmol/L（0.14～0.35ng/dL） （不同方法及实验室差异较大） 肝素的影响（升高FT3和FT4）
疾病影响：血清TBG明显异常、家族性异常白蛋白血症、
内源性T4抗体及某些NTI(如肾衰）等
药物影响：胺碘酮、肝素等
FT4↑
苯妥英钠、利福平等 FT4↓
如结果有疑问可参考总激素测定值或用其他方法重测
TT4、TT3测定仍是判断甲状腺功能的主要指标 ？
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其他甲状腺激素及相关化合物
使TBG降低而导致TT4和TT3测定结果假性降低的因素： 低蛋白血症、遗传性TBG缺乏症
多种药物（雄激素、糖皮质激素、生长激素、利福平等）
有上述情况时应测定游离甲状腺激素
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影响FT4、FT3的因素
血清FT4和FT3测定敏感性和特异性较好，稳定性 较差，目前临床应用的任何一种检测方法都未能完 全准确地反映真正的游离激素水平。
FT3、FT4 测定方法
指数法 配体分析法(ligand assay)
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指数法
不够精确，目前较少使用 在某些情况下（如妊娠时）建议使用 游离T4指数（FT4I）和游离T3指数（FT3I）
FT4I=TT4×T3U，FT3I=TT3×T3U
T3U为血清T3树脂摄取试验中甲状腺激素结合比值 （Thyroid Hormone Binding Ratio, THBR）
3-单碘甲腺原氨酸（3-T1 ）：15-100 pM
3,5,3,5-四碘甲腺乙酸（TETRAC, T4A ）：105-800 pM
3,5,3-三碘甲腺乙酸 （TRIAC, T3A ）：26-48 pM
3,5-二碘酪氨酸（DIT ）：23-530 pM
3-单碘酪氨酸（MIT ）：2900-12700 pM
TT4降低更明显，早期TT3可正常 许多严重的全身性疾病（NTI）可有TT3降低 TT4在甲减诊断中起关键作用
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影响TT4、TT3的因素
凡是能引起血清TBG水平变化的因素均可影响TT4、TT3 测定结果，对TT4的影响较大
使TBG增高而导致TT4和TT3测定结果假性增高的因素： 妊娠、病毒性肝炎、遗传性TBG增多症 某些药物（雌激素、口服避孕药、吩噻嗪、三苯氧胺等）
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硫酸化甲状腺激素及代谢产物
硫酸转移酶(sulfotransferase, SULT)催化碘甲腺 原氨酸的硫酸化，形成T4S、T3S、rT3S等 胎血硫酸化碘甲腺原氨酸水平显著高于母血
化合物W(compound W) 与T2S抗体有很高的交叉 反应，可能是T2S侧链修饰后的产物
高危患者
指肉眼可见肿瘤浸润，肿瘤切除不完全，有远 处转移，或131I清除治疗后131I全身扫描（WBS） 时可见甲状腺外131I摄取。
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美国甲状腺学会（ATA）《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊断和治疗指南(2006)
TSH测定的临床应用
⑤甲状腺功能正常的病态综合征（euthyroid sick syndrome，ESS） 患者TSH检测：建议采用较宽的TSH参考范围(TSH0.02~10mIU/L) 并联合应用FT4/TT4测定。
④监测分化型甲状腺癌（DTC）L-T4抑制治疗
TSH靶值 低危患者 0.1~0.5 mIU/L
高危患者
<0.1 mIU/L
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TSH测定的临床应用
低危患者
指手术及131I清除治疗后无局部或远处肿瘤转 移，肿瘤切除完全，无局部浸润，无恶性度较高 的组织学特点及血管浸润，治疗后第一次行131I全 身扫描（WBS）时未见甲状腺外131I摄取。
平衡透析同位素稀释-液相色谱/串 联质谱法 (equilibrium dialysis isotope dilution–liquid chromatography/tandem mass spectrometric, ED ID–LC–MS/MS)
不受血中抗甲状腺激素抗体的影响 中华内分
二步法（标记激素） 单步法(single-step approach) 标记类似物法(labeled analogue
methods) 标记抗体法
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标记激素的二步法
亦称回滴法(back-titration approach) 上世纪70年代末由Ekins等建立 特点：固相抗体，标记激素 抗体要少，其与游离激素的结合对激素 与结合蛋白的结合解离平衡的影响要小 （总激素与抗体的结合低于1-5%）
强调各实验室应有自己的正常参考值范围并列于化验单上
应参加全国或相应各省市的中心质控
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总激素测定的不足及游离激素测定的必要性
TT3、TT4为结合型与游离型激素之和 TT3、TT4主要反映结合型激素，受TBG影响很大 结合型甲状腺激素是甲状腺激素的贮存和运输形式 游离型甲状腺激素是甲状腺激素的活性部分
滕卫平等：通过大样本的前瞻性研究发现，1.0-1.9 mIU/L 是TSH的最安全范围。
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TSH测定的临床应用
①甲状腺疾病的筛选：TSH-first strategy
②诊断亚临床甲状腺疾病
③监测原发性甲减L-T4替代治疗 TSH靶值 0.2~2.0 mIU/L 0.5~3.0 mIU/L （老年人）
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