支气管肺炎
支气管肺炎
课时安排：4节 教学课型：理论课 教学目的要求： 掌握:1、支气管肺炎的诊断、鉴别诊断及治疗
2、肺炎合并心衰的诊断标准 熟悉: 1、支气管肺炎的病理生理、并发症的治疗
2、几种不同病原体所致支气管肺炎的临床特点
支气管肺炎
教学重点与教学难点 重点: 1、支气管肺炎的临床表现与重症肺炎
并发症
肺大泡（bullae)多由金黄色葡萄球菌感染 引起。
可为单个或数个，其大小决定于肺泡内压力 和破裂肺泡多少而定。
体积小者可无症状，体积大者可引起急性呼 吸困难、发绀。
X线可见完整的薄壁、无液平面的大泡。
辅助检查
1、白细胞检查 细菌性肺炎的白细胞总数 和中性粒细胞多增高，可见核左移，胞 浆中见中毒颗粒。病毒性肺炎白细胞总 数正常或降低，有时见异型淋巴细胞。
消化系统改变
低氧血症和毒血症时胃肠粘膜受累，粘膜 糜烂、出血、上皮细胞坏死脱落等导致粘 膜屏障功能破坏，使胃肠功能紊乱，出现 厌食、呕吐及腹泻症状，
严重者可引起中毒性肠麻痹和消化道出血。
主要症状 发热 咳嗽 气促 全身症状
临床表现
主要体征 呼吸增快 发绀 肺部啰音
临床表现
轻症 主要累及呼吸系统 无其他系统合并症 主要症状：发热 、咳嗽 、气促、 全身症 状
呼吸辅助肌参加呼吸
水电解质和酸碱平衡失调
代谢性酸中毒、 呼吸性酸中毒、 混合型酸中 毒、呼吸性碱中毒
低钠血症 ：缺氧和CO2潴留→肾小动脉痉挛 →水钠潴留,缺氧ADH分泌增加，缺氧使细 胞膜通透性↓，钠泵失调，Na进入细胞内， 稀释性低纳血症
循环系统
心肌炎 心力衰竭 及微循环障碍、休克甚至 DIC
病理
肺组织充血、水肿、炎性浸润。肺泡内充 满渗出物，经肺泡壁通道（kohn孔）向 周围肺组织蔓延呈点片状炎症灶。
若病变融合成片，可累及多个肺小叶或更 广泛。
病理
当小支气管、毛细支气管发生炎症时，可致 管腔部分或完全阻塞、引起肺不张或肺气 肿。
细菌性肺炎以肺实质受累为主；而病毒性肺 炎则以间质受累为主，可累及肺泡。
则，前囟隆起，脑膜刺激征，瞳孔对光反 应迟钝或消失。
消化系统
轻症常有胃纳差、吐泻、腹胀等； 重症可引起中毒性肠麻痹，肠鸣音消失，腹
胀严重时呼吸困难加重。消化道出血时有 呕吐咖啡渣样物，大便隐血阳性或排柏油 样便。
脓胸 脓气胸 肺大泡
并发症
并发症
脓胸（empyema) 多由葡萄球菌引起，肺 炎双
支气管 管腔狭
黏膜充 窄甚至
血，水
闭塞 通气
病 原 体
肿
肺泡壁充 血，水肿 肺泡内充 满炎性渗
出物
肺气 肿肺 不张
功能 障碍
换气 功能
缺O2
CO2潴 留
呼吸功能不全 酸碱失衡
循环系统改变 神经系统改变
障碍
消化系统改变
ห้องสมุดไป่ตู้
毒素 支气管肺炎的病理生理
毒血 症
呼吸功能不全
通气和换气障碍→PaO2↓PaCO2↑SaO2↓
体征：呼吸增快、发绀、肺部较固定的中、 细湿罗音
临床表现
重症 除呼吸系统外，尚累及其它系统
循环系统： 心肌炎
神经系统： 中毒性脑病、脑水肿 消化系统： 中毒性肠麻痹 、 消化道出血
DIC、抗利尿激素异常分泌综合征
重症肺炎
循环系统 神经系统 消化系统 DIC 抗利尿激素异常分泌综合症
循环系统
心肌炎表现为：面色苍白、心动过速、心音 低钝、心律不齐，心电图显示ST段下称 和T波低平、倒置。
循环系统
心力衰竭表现为：①呼吸突然加快，>60次/ 分。 ②心率突然>180次/分。③骤发极度 烦躁不安，明显发绀，面色发灰
④心音低钝，奔马律，颈静脉怒张。 ⑤肝脏迅速增大。 ⑥尿少或无尿，颜面眼睑或双下肢水肿。 ▪ 具备前 5项即可诊断肺炎合并心力衰竭
神经系统
轻度缺氧表现为烦躁、嗜睡； 脑水肿时出现意识障碍，惊厥，呼吸不规
呼吸衰竭： PaO2﹤60mmHg PaCO2﹥50mmHg SaO2﹤85%
病理生理
低氧血症 PaO2↓ SaO2↓；
呼吸功能不全，发绀 Hb>50g/L
SaO2<85%
还原
高碳酸血症 PaO2↓ PaCO2 ↑ SaO2↓
呼吸衰竭 PaO2<５０mmHg PaCO2>50mmHg SaO2<85%
病因
细菌 以肺炎链球菌多见
肺炎链球菌５０％ 金黄色葡萄球菌 肺炎杆菌 流感嗜血杆菌２０％～３０％ 大肠杆菌 军团菌
病因
▪ 病毒 ▪ 有呼吸道合胞病毒（RSV）、腺病毒
（ADV）、流感及副流感病毒等 ▪ 以呼吸道合胞病毒占首位。 ▪ 发达国家以病毒为主，发展中国家以细菌
为主
病因
传播途径
细菌和病毒 常由呼吸道入侵，少数经血行传播
球菌、大肠杆菌次之。 表现：体温不降、咳嗽、呼吸困难加重。 患侧呼吸受限，语颤减弱，叩诊呈浊音，听 诊呼吸音减弱或消失。积液较多时患侧肋间 隙饱满，纵隔向健侧移位，胸腔穿刺可抽出 脓液。
并发症
并发症
脓气胸（pyopneumothorax)肺脏边缘 的脓肿破裂与肺泡或小支气管相通，气 体进入胸腔形成脓气胸。突然出现呼吸 困难、发绀、烦躁不安。患侧呼吸音减 弱或消失。若于裂口处形成活瓣，胸腔 内气体愈积愈多，可形成张力性气胸， 严重影响呼吸运动，必须抽出胸腔气体 及脓液。立位X线可见液平面。
2、C反应蛋白（CRP） 细菌感染时， 血清CRP浓度上升。
辅助检查
3.病原学检查 细菌培养和涂片 4 病毒学检查 病毒分离和血清学检查、
特点 2、支气管肺炎诊断、鉴别诊断及治疗
难点:重症支气管肺炎 教学方法：课堂讲授、结合临床病案讨论 教学手段：多媒体教学
病因
最常为细菌和病毒 细菌(Bacteria) 病毒(Virus)----mainly 支原体(Mycoplasma)１５％→２０％
→ ３０％ 衣原体、军团菌、卡氏肺囊虫等—
subordination
病原体和毒素→中毒性心肌炎 >心力衰竭
缺氧→肺小动脉痉挛→肺动脉高压
中枢神经系统改变
缺氧和CO2潴留→PaCO2和H +↑ 血与脑脊液 PH值↓，CO2 向细胞内和中枢神经系统弥 散，高碳酸血症使脑血管扩张、血流减慢、 血管通透性增加，致使颅内压增加；
。
中枢神经系统改变
严重缺氧和脑供氧不足使 脑细胞无氧代射增 加，造成乳酸堆积、ATP生成↓和Ha-K离 子泵转运功能障碍，引起脑细胞内钠、水 潴留致脑水肿。病原体毒素→脑水肿 。