附件5-4儿童ALK阳性间变性大细胞淋巴瘤诊疗规范（2019年版）一、概述间变性大细胞淋巴瘤（anaplastic large cell lymphoma，ALCL）是T细胞来源的恶性淋巴瘤，肿瘤细胞具有丰富的、多形性的胞浆和马蹄形的细胞核，表达CD30抗原。

本病很大一部分患者与t（2;5）（p23，q35）相关，易位导致的ALK 基因异常表达与肿瘤的发生、生物学特性以及患者的预后有明确的相关性。

因此2008年的WHO分类，进一步根据是否存在ALK基因的异常表达，将ALCL分为两个不同的疾病：ALK+ ALCL和ALK–ALCL。

ALCL占成人非霍奇金淋巴瘤的1%～2%，儿童淋巴瘤的10%～15%，并以男性占多数（男：女=1.5：1）。

在儿童和青少年患者中超过90%的患者为ALK+ALCL，而成人患者中仅40%～50%为ALK+ALCL。

二、适用范围经病理、免疫组化、基因检测确诊为ALK阳性系统性间变性大细胞淋巴瘤的患者。

不包括ALK阴性的间变性大细胞淋巴瘤和皮肤型间变性大细胞淋巴瘤。

三、诊断（一）临床表现常有发热等B组症状，侵犯淋巴结，极易发生淋巴结外侵犯，使临床表现多种多样。

1.一般症状：患者经常伴随B组症状，特别是高热。

大部分患者（70%）在确诊时已达Ⅲ～Ⅳ期。

2.淋巴结侵犯：巴结肿大约在90%的患者中出现，外周淋巴结最常受累，其次是腹膜后淋巴结和纵隔肿物，淋巴结播散的方式既可为连续的，也可不连续，侵犯的淋巴结可为无痛性肿大，也可伴有红肿热痛。

3.结外侵犯：ALK+ALCL患者较其他亚型的NHL患者更多（60％患者）更早地出现包括皮肤、骨、软组织、肺在内的结外侵犯。

结外侵犯的临床表现多种多样。

（1）软组织和皮肤：是最常出现的结外受累部位，可为多个或单个瘤灶，表现为皮下结节、大的溃疡、多发或弥漫的丘疹样红黄色皮损等。

（2）骨：骨侵犯也很常见，从小的溶骨性损害到骨瘤样的大瘤灶均可见。

（3）肺：肺部病变可为结节样或浸润样，其中约20%的患者伴有恶性渗出。

（4）骨髓：骨髓侵犯的患者不足15%，骨髓活检比骨髓穿刺阳性率更高。

用PCR的方法检测NPM-ALK可以在50%患者的骨髓中检测到肿瘤的微小播散。

（5）中枢神经系统：患者在诊断时很少出现中枢神经系统（CNS）侵犯，多见于晚期患者。

CNS疾病可以表现为脑膜侵犯（通过在脑脊液中找到ALCL细胞确诊）和（或）出现颅内肿物。

（6）其它部位：睾丸受累在ALCL极为罕见，胰腺，肾脏，肝脏，肠道的侵犯也较少见。

4.高细胞因子血症：本病比其他类型的淋巴瘤更易出现高细胞因子血症（hypercytokinemia），甚至引发炎性因子风暴和噬血细胞综合征（hemophagocytic syndrome，HPS）。

（二）实验室检查1.病理（1）病理特点和分型：本病为肿瘤细胞强表达CD30，在窦内生长的大细胞肿瘤。

这些肿瘤细胞大且具有多形性，通常有丰富的胞浆，有偏心的、马蹄型或肾型细胞核，核旁经常可见嗜酸性区域，这些肿瘤细胞被称为标志性细胞（hallmark cells），出现于所有ALCL的形态学亚型中。

尽管典型的标志性细胞为大细胞，但也可见到形态相似的小细胞。

ALK+ALCL具有广泛的形态谱，各亚型均伴有程度不同的炎性背景。

2008年WHO分类中描述了五个主要的形态学亚型：①普通型（common pattern）：约占60%。

由前述具有标志性细胞特点的多形性大肿瘤细胞为主组成。

当淋巴结结构没有完全破坏时，肿瘤特征性地在窦内生长，也可侵犯付皮质区。

类似癌样的粘附样生长方式很像转移瘤。

②淋巴组织细胞型（lymphohistiocytic pattern，LH）-ALCL：约占10%。

其特点是肿瘤细胞经常比普通型的小，丛集于血管周围。

肿瘤细胞中混有大量反应性的组织细胞，特点为有细颗粒的嗜酸性胞浆，和小、圆、形态一致的细胞核。

伴有数量不等的浆细胞。

组织细胞可以遮盖肿瘤细胞，还可见到组织细胞吞噬红细胞的现象，故易误诊为反应性组织细胞病。

诊断的关键是免疫组化染色使用CD30和ALK抗体，可以凸显散在于组织细胞中的、易集中于血管周围的肿瘤细胞。

③小细胞型（small cell pattern，SC）-ALCL：约占5%～10%。

小到中等大小的肿瘤细胞占绝大多数，有不规则的细胞核和丰富的胞浆。

标志性肿瘤细胞散在其中很难检测到。

但血管周围分布的标志性细胞有助于诊断。

小的肿瘤细胞CD30染色可仅为弱阳性，ALK染色常仅限于肿瘤细胞的细胞核阳性。

这组病人易与外周T细胞淋巴瘤（非特指）混淆。

④霍奇金样型（Hodgkin-like pattern，HL）-ALCL：约占3%。

其形态特点很象结节硬化型经典霍奇金淋巴瘤。

CD15的表达非常罕见，但有PAX5异常表达时对HL-ALCL的诊断是个挑战。

⑤混合型（composite pattern）：约占15%。

在单一淋巴结中可见到不只一种形态类型。

注：能够识别变异的病理亚型非常重要，否则有误诊的可能。

复发患者的形态学特征也可以与原发时不同。

（2）免疫表型:肿瘤细胞的细胞膜和高尔基体区域CD30染色阳性，大的肿瘤细胞染色最强，小的细胞可为弱阳性。

肿瘤细胞表达一个或多个T细胞抗原，还有部分患者由于丢失了T细胞抗原而成为“裸细胞（null cell）”表型，但在基因水平可以找到其来源于T细胞系的依据。

由于T细胞表型与裸细胞表型相比临床特征无明显差别，故将两者视为同一疾病。

CD3在超过75%的病例中为阴性，CD2，CD5，CD4在70%的患者中为阳性，CD8常为阴性，2/3患者CD43阳性。

肿瘤细胞不同程度地表达CD45和CD45RO，并强烈表达CD25。

大部分ALK+ALCL患者表达上皮细胞膜抗原（epithelial membrane antigen，EMA）和细胞毒颗粒相关蛋白（TIA-1）,颗粒酶B（granzyme B），穿孔素（perforin）。

EBV编码核糖核酸（EBV encoded RNA，EBER）和潜伏膜蛋白1（latent membrane protein1，LMP1）阴性。

多数有t（2；5）/NPM-ALK易位的患者，ALK的免疫组化染色特征性地出现在胞浆、细胞核和核仁中。

这是由于NPM 不停地穿梭于核仁与胞浆之间，作为载体将新合成的蛋白质运转至核仁。

NPM带有寡聚功能的结构域，正常情况下会发生自身的寡聚，也可以与NPM-ALK形成异聚体，从而导致NPM-ALK蛋白在核内的聚集。

ALK还可以与其它伙伴基因易位，目前报道的包括染色体1，2，3，9，17，19，22，均可导致ALK的异常表达，ALK免疫组化染色可分布在胞浆、胞核或包膜等不同区域。

较为常见的有t（1；2）（q25；p23)，表达TPM3-ALK蛋白，ALK染色局限在肿瘤细胞的胞浆，并且细胞膜的染色更强。

较为罕见的t（2；17）（p23；p23），表达CLTCL-ALK蛋白，由于融合蛋白中的网格蛋白重链蛋白参与了囊泡表面网格蛋白衣的构建，显示出独特的颗粒状胞浆染色模式。

位于Xq11-12的MSN基因被证实为一个新的ALK融合基因，特点是ALK染色局限于细胞膜。

而其它的易位，ALK染色在胞浆，包括由t（2;3）（p23;q11），inv（2）（p23q35），t（2;19）（p23;p13），t（2;17）（p23;q25），t（2;22）（p23;q11_2）and t（2;9）（p23;q33）导致的TFG-ALK，ATIC-ALK，TPM4-ALK，ALO17-ALK，MYH9-ALK，TRAF1-ALK。

（见附表1）2.血常规ALCL患者白细胞增高、血小板增高、CRP增高均较为常见。

部分患者，特别是病理为小细胞亚型的患者，侵袭性强，可侵犯骨髓和外周血，出现白血病的表现。

3.骨髓常规ALCL骨髓侵犯的患者不足15%，通过骨髓活检和进行免疫组化染色，可获得比骨髓穿刺更高的阳性率。

少数小细胞亚型的患者侵犯骨髓达到白血病阶段，可进行流式细胞术检查。

还有少数患者可在骨髓中见到噬血现象。

4.流式细胞检查有研究者对19名ALK+ALCL的肿瘤组织进行流式细胞分析，特点为：肿瘤细胞常较大，CD45bright，在CD45/SSC 点图中，有许多细胞甚至多数细胞落入单核细胞的区域。

所有患者CD30和CD45阳性。

T细胞抗原表达的阳性率分别为：CD2，67%；CD7，60%；CD3，45%；CD4，33%；CD5，14%；CD8，14%。

因此，流式细胞术可以用于本病的免疫核型检测，但需要注意肿瘤细胞有可能落到淋巴细胞门以外，以免漏诊。

此外，有的病例还表达CD13，CD56等，因此需要注意与其它类型的白血病相鉴别。

5.影像学检查患者进行治疗前需进行全身影像学检查以明确受累部位，完成分期。

颈部、胸部、腹部、盆腔CT作为分期的依据应常规检查。

对有骨受累表现的患者（如骨痛，肿胀等）可做骨扫描检查。

如患者有CNS受累的症状或表现，应进行头颅MRI 或CT扫描。

近年来，PET/CT已逐渐成为本病分期和再评估的重要工具。

6.微小播散和微小残留病检测有报道，ALK+ALCL患者治疗前骨髓及外周血中微小肿瘤播散（MDD）和治疗后仍有微小肿瘤播散（MRD），均与不良预后明显相关。

由于儿童90%的患者均为NPM-ALK基因融合所致，只有少部分患者是ALK基因与其它伙伴基因异位融合所致，故通常采取RT-PCR的方法检测患者骨髓和（或）外周血中NPM-ALK融合基因的表达，来检测和监测患者的MDD和MRD。

但在决定使用此方法前，需先观察患者病理ALK的染色分布，如果ALK的阳性染色不是核浆分布，提示ALK的伙伴基因不是NPM，那么监测NPM-ALK融合基因就失去了意义。

需先采用二代测序等方法明确ALK的伙伴基因，再通过二代测序或RT-PCR的方法来监测MDD和MRD。

（三）儿童ALK+ALCL的诊断标准1.病理组织病理学和免疫表型仍是重要的确诊依据。

首先需要获得足够大的活检样本以完成淋巴瘤的全面分析，包括染色体分析，FISH和分子基因学研究。

这些检查对于ALCL与反应性或其它良性淋巴增生性疾病，以及非淋巴起源的恶性疾病的鉴别具有重要的价值。

S侵犯的诊断标准符合以下任何一条可诊断中枢神经系统侵犯:（1）脑脊液白细胞计数＞5个/μL，并以肿瘤细胞为主，同时红细胞:白细胞≤100:1；或者脑脊液白细胞计数＞5个/μL，其中肿瘤细胞所占比例高于外周血幼稚细胞百分比；（2）颅神经麻痹，即使脑脊液中无肿瘤细胞、颅脑MRI/CT未发现占位性病变；（3）CT/MRI可见脑、脊髓或脑、脊膜病变;（4）脊柱骨破坏或椎旁侵犯引起排尿异常、肢体活动障碍等神经系统症状。

3.肿瘤缓解诊断标准（1）完全缓解（CR）：通过查体和影像学检查证实所有瘤灶全部消失。