签字时间：____年____月____日____时____分 签字地点：________
我 ________ （填不同意）接受该检查方案 ，并且愿意承担因拒绝施行检查而发生的一切后果。
患者签字： __________________ 委托代理人签字：_____________
签字时间：____年____月____日____时____分 签字地点：________
静脉肾盂造影知情同意书
尊敬的患者：
您好！
静脉肾盂造影是经静脉注入含碘对比剂后，造影剂经血液循环从肾脏分泌及排泄，通过观察对比剂在肾盂肾盏、输尿管及膀胱内显示的形态，帮助发现其内占位性病变和了解尿路梗阻扩张情况，明确病变的范围及程度。一般情况下，肾盂造影检查是安全的。
一般项目
患者姓名
性别
年龄
科室
床号
病案号
1）肾盂造影检查用的离子型碘对比剂具有高渗性，安全性较高，一般不会发生药物反应，但极少数患者由于特异体质或各种事先不能预知的原因，可能发生过敏及肾功能损害等不良反应，极少数严重者会危及生命，现代医疗手段尚难预知。不同程度的过敏反应具体表现有：
①轻度反应：荨麻疹、头痛头晕、恶心呕吐等；
②中度反应：口舌发麻、结膜充血、胸闷气急、发音嘶哑等；
③重度反应：呼吸困难、血压骤降、意识丧失、休克、呼吸心跳骤停等。
2）肾盂造影经静脉注射造影剂，当患者血管较细小或较脆弱时，可能出现造影剂外漏入血管周围组织间隙内，引起局部水肿、疼痛，极少数严重者可导致局部组织坏死等。
3）除上述情况外，在检查过程中有可能发生其他不能预料的意外情况，特别是对于重症患者、继往有心脑血管疾病的患者。
3、我理解既往有碘对比剂过敏史、碘代谢功能紊乱应提前告知医生并禁止行肾盂造影检查。
4、我理解现有急性传染病、高热、急性尿路感染和肾功能严重损害、妊娠及产褥期，应提前告知医生并禁止行肾盂造影检查。
5、我理解过敏反应多在注药后20分钟内出现，应在检查结束30分钟后再离开医院，如出现上述造影剂风险应及时告知医生。若离院后出现不适，应速在就近医院诊治。
特殊风险或其它高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
我们将以高度的责任心，认真执行检查操作规程，做好抢救物品的准备，针对可能发生的并发症做好应对措施及检查过程中的密切观察。该检查一般不会引起严重的并发症，出现死亡残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果的情况很少，但由于医疗技术水平的局限性个人体质的差异，医疗意外风险不能做到绝对避免，也可能出现不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。
X线检查潜在风险和对策
医生告知我肾盂造影检查期间可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的情况根据不同患者的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我肾盂造影检查的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1、我理解肾盂造影检查存在风险。
2、我理解不同患者具有个体差异，存在以下风险：
(请患者或委托代理人注明“我已认真倾听和阅读并了解以上全部内容，我做以下声明”字样)
我 _______（填同意）接受该检查方案并愿意承担检查风险。
并授权医师：在发生紧急情况下，为保障本人的生命安全，医师有权按照医学常规予以紧急处置，更改并选择最适宜的方案实施必要的抢救。
患者签字： __________________ 委托代理人签字：_____________
备注
注：此知情同意书采用一式两份，患者方留存一份。
5、7天内使用过诊断剂量患者应在大于7天后方可再次使用。
6、甲状腺功能亢进患者需在内分泌医师指导下方可进行增强检查。
我已向患者解释过此知情同意书的全部条款，我认为患者或患者委托代理人已知并理解了上述信息。
经治医师: _______ 签字时间：___年___月___日____时____分 签字地点：______
6、我理解如果出现肾盂造影检查的不良反应，医生将积极给予相应处置，患者家属应予以理解和配合。
7、我理解肾盂造影检查过程中如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响检查效果。
8、Байду номын сангаас理解由于疾病的复杂性及影像检查的限度，肾盂造影检查后仍有不能做出明确诊断的可能性。
X线检查潜在风险和对策
9、我理解有严重的心脏病/心功能不全/肝肾功能不全/糖尿病/哮喘/甲状腺功能亢进等疾病、高龄、过敏体质、过度紧张焦虑的患者为肾盂造影检查的高危人群，应在检查前充分告知医师并慎重评估，应有家属或临床医生陪护。
【检查前、后注意事项】
1、行静脉肾盂检查前禁食4至6小时，并限制饮水，检查前排空膀胱，以保证图像质量。
2、检查前1至2日晚口服轻泄剂，检查日晨行清洁灌肠。
3、建议患者在使用碘对比剂使用后24小时给予水化(口服或静脉)，补液量最大100毫升/小时。
4、糖尿病肾病患者服用双胍类药物期间应在医生的指导下停药48小时以后方可进行检查。应用碘对比剂之后也要停用双胍类药物48小时。
患者及委托代理人意见
我及委托代理人确认：
医师向我解释过我的病情及所接受的特殊检查，并已就 _____________ （请填第 ( ) 到 ( )项）医疗风险向我进行了详细说明。我了解该检查可能出现的风险和结果的不确定性等情况。
医师也向我介绍过其他可替代检查方案及其风险，我也知道我有权拒绝或放弃此项检查，并知道由此带来的不良后果及风险；我已就我的病情、该检查及其风险以及相关的问题向我的医师进行了详细的咨询，并得到了满意的答复。