持续出现的不凝血 全身其他部位有无出血点、血肿
相关实验室检查
B超、血常规、凝血功能、DIC筛 查、相应生化指标、血气分析等
软产道裂伤 胎盘因素 宫缩乏力
凝血功能障碍 相应处理
正确估计失血量（一）
称重法: 总量(称重)—原纱布量／1．05(血液比重)
容积法 双层单： 16Cmxl7cm ／10ml 单层单： 17Cmxl8cm ／10ml 四层纱布:11Cmxl2cm ／10ml 10Cmxl0cm ／10ml 15Cmxl5cm ／15ml
◆ 术后病理均证实胎盘植入子宫疤痕处。
◆ 其中切除子宫3例患者胎盘全部或大部分植入，余 为部分植入。
产后出血(PPH)
妊娠末期总血容量
成年男性 75 mL/kg，成年女性 65 mL/kg 80%循环血量，20%贮存血量
足月孕产妇血容量=100ml/kg× 体重(kg) 60kg足月孕妇血容量6000ml
◆ 产后出血： 胎儿娩出后24小时内阴道分娩出血超过≧500ml 胎儿娩出后24小时内剖宫产分娩超过≧1000ml
◆ 严重产后出血：胎儿娩出后24小时内出血量≧1000ml ◆ 难治性产后出血：经保守治疗无效，需外科手术、
介入治疗，甚至子宫切除的严重产后出血。
◆ 是目前我国孕产妇死亡的首要原因。
凶险性前置胎盘(PPP)2014
3
瘢痕部位一 般在子宫下 段，易于发 生 ---胎盘 前置
产后大出血 严重者子宫切除
结局
剖
宫
产
瘢
痕
瘢 痕
妊 娠
子
普 通
宫
瘢
妊
痕 妊
娠
娠
正 常 妊 娠
内生型：有可能继续妊娠，
甚至能活产；前置胎盘,胎盘 粘连、胎盘植入及子宫破裂 风险高
外生型：妊娠早期就有子宫
破裂、出血可能
流产，胎儿生长受限，前置 胎盘,胎盘粘连、胎盘植入及 子宫破裂可能
60kg孕妇Hb下降1g/dL的失血量 =全身血容量÷10 =60×100÷10=600ml
–但是在产后出血早期，由于血液浓缩，血 红蛋白值常不能准确反映实际出血量。
快速判定出血量
如何依靠临床症状判断出血量？
出血20% BP不降,心跳加快(1000ml) 出血30% BP下降,出现休克症状(1500m） 出血40% BP显著下降,出现重度休克(2000ml)
◆ 常见原因：人工流产，子宫内膜炎，分娩等
◆ 子宫疤痕对受精卵、胚胎、胎儿及分娩过程产 生影响的一系列疾病
特点
1
由于瘢痕处缺乏肌 纤维，不能有效收 缩、止血，从而发 生难以控制的大出 血
2
由于底蜕膜发育不 良或缺损，滋养细 胞可直接侵入此处 的子宫肌层，并不 断生长，绒毛与子 宫肌层粘连植入， 甚至穿透子宫肌层
50kg女性非孕期血容量3250ml 50kg女性孕期血容量5000ml
PPH诊断流程
判断出血量是否达到诊断标准
阴道出血类型
胎儿娩出后立即出现 检查宫颈、阴道、会阴有无裂伤
胎儿娩出后几分钟出现 检查胎盘是否完整，胎儿面有无断 裂血管
胎盘娩出后检查宫底是否升高、质 软或硬，按摩子宫或用宫缩药能否 减少出血
正确估计失血量（三）
用休克指数估计失血量 休克指数=心率／收缩压(mmHg) (正常<0．5)
休克指数
< 0.9 =1.0 =1.5 ≥2．0
估计失血量(m1)
<500 1000 1500 ≥2500
占血容量
<20% 20％ 30% ≥50％
正确估计失血量（四）
◆ 用血红蛋白的变化估计失血量 ◆ 血红蛋白每下降1g/dL，失血约400-500ml ◆ 下降1g/dL的失血量=全身血容量÷10
4例
3例 完全性前置胎盘
2例 部分性前置胎盘
7例 边缘性前置胎盘
12例患者均因“ 疤痕子宫、前置胎盘”行剖宫产手术终止妊娠
结果
◆ 12例患者中，术中出血均＞500mL，产后出血＞ 1000mL者8例；3例子宫切除，9例术中应用欣母 沛、8字缝合创面、B-lynch缝合、子宫动脉结扎 术等手段止血后保留子宫，无产妇死亡。
正确估计失血量（二）
失血量 脉搏 呼吸 收缩压 尿量 中枢神经
<1000 正常 正常 正常 正常 正常 1000-1500ml >100 轻度呼吸急促 稍下降 减少 不安 1500-2000ml >120 显著呼吸急促 下降 少尿 烦躁
≥2000ml >140 显著呼吸急促 显著下降 无尿 嗜睡
大量科研结论：临床医生对出血量估计比实际出血量少估计30～50%，故建议超估。
产后出血指南镇海
概述
瘢痕子宫
剖宫产瘢痕妊娠
子 宫
瘢
普通瘢痕妊娠
痕 妊
娠
正常妊娠
剖宫产瘢痕妊娠（CSP）
◆ 剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠，胚胎种植 于子宫瘢痕处。发展为凶险性前置胎盘， 胎盘植入。
◆ 是一种特殊类型，剖宫产术后远期并发 症，医源性疾病 。
普通瘢痕妊娠（GSP）
◆ 定义：受子宫内膜损伤或病变所产生的瘢痕影 响的妊娠。
疤痕子宫再次剖宫产产后出血原因分析
223例产妇中产后出血19例(8.52%) 产后出血的原因:
宫缩乏力11例(57.89%) 腹腔粘连4例(21.05%) 胎盘因素3例(15.79%) 软产道损伤1例(5.26%)
PPH的原因分析
4T
1%
凝血功能异胎盘因素 (Tissue)
产后出血的关注点
1、 错误低估出血量将丧失抢救时机 2、 失血速度也是反映病情轻重的重要指标 3、 缓慢的持续少量出血和血肿易被忽视
重症产后出血情况包括： 1、出血速度>150 ml/min 2、3 h内出血量超过血容量的50% 3、24h内出血量超过全身血容量
产后出血(PPH)定义与诊断（2014） （postpartum hemorrhage）
20%
软产道损 伤
(Trauma)
7090 %
宫缩乏力 (Tone)
凶险性前置胎盘
◆ 2013年 1月到2013年12月共收治疤痕子宫孕妇 98例。其中胎盘植入子宫疤痕处合并产后出血 12例。
年龄
孕周
宫腔操 作史
32.0~ 36.0~ 3.8岁 1.9周
9例
1次剖宫 产史
11例
2次剖宫 产史
1例
孕晚期产 前出血
◆ 指附着于既往子宫下段剖宫产疤痕处的前置胎盘，伴或不伴胎盘植入。 ◆ PPP是术中发生严重产后出血及子宫切除的重要原因，也是孕产妇死亡的
主要原因，临床处理棘手，需高度重视。
◆ 手术处理三个方案: