• 蛋白结合率 √血浆蛋白结合率低，血浆游离成分较多
有效药物浓度高，有利于快速发挥作用
24
甲泼尼龙的作用特点5
• 蛋白结合率
√及蛋白的结合为一种恒定的线性关系，在11000mg剂量时，游离部分始终与剂量成正 比。因此，剂量—效应关系恒定
* 泼尼松龙在10mg以下时与蛋白的结合为非线 性关系，在低剂量时与蛋白的结合较多，游 离活性药物较少
• 如足量激素治疗8周未获得完全缓解时，可适当延长足量 激素治疗至12-16周，但需注意防治副作用
39
糖皮质激素“正规”用法
• 减量
√ 蛋白尿转阴后2周逐渐减量
√ 每2周减去原剂量的5％～10％左右
• 维持治疗
– 泼尼松（龙）减量到5～10mg/d – 甲泼尼龙减量到4-8mg/d）时
至少维持3 个月以上
• 糖皮质激素治疗可能对改善I型MPGN患者的 肾功能有效，尤其对儿童
46
新月体肾炎
必须根据肾活检分型和病因诊断治疗
三型分类法
免疫病理特点
血清学自身抗体
I抗GBM抗体型
IgG、C3沿肾小球毛细 血管襻呈线条样沉积
抗GBM抗体阳性
II免疫复合物型
免疫球蛋白和补体成 分呈颗粒样或团块样 沿肾小球毛细血管襻 和系膜区沉积
CH3
6
CH2OH
C=O
CH3
OH
泼尼松龙
泼尼松
3
O
6
C1=C2双键结构
- 糖皮质激素作用 - 盐皮质激素作用 加强抗炎活性
CH2OH
C=O
HO
CH3
OH
C6甲基化
- 亲脂性,快速到
CH3
达作用靶位
3
O
6
CH3
- 组织渗透, 靶器 官浓度高
迅速起效、增加抗
甲基泼 尼松龙
炎活性
糖皮质激素结构及作用的关系
48
新月体肾炎
药物治疗共同点------足量激素+免疫抑制剂 √联合其它免疫抑制剂治疗 √I型和III型同时可进行血浆置换或免疫吸附治疗 √根据病情决定各段治疗时间
49
IgA肾病
• 免疫病理学诊断 • 原发性IgA肾病的临床和病理表现多样， • 应根据肾脏病理和临床表现选择适当治疗方法 • 强调激素联合其它药物（免疫及非免疫药物）
时间(天)
28
甲泼尼龙的作用特点7
• 根据其半衰期和作用时间，比较适用于 每天用药一次
29
中效制剂：甲泼尼龙
对HPA周的抑制作用弱，服药24小时后即恢复正常
30
甲泼尼龙的作用特点8
• 盐皮质激素样作用弱，水钠潴留副作用较小
31
• 糖皮质激素的定义 • 药理作用和作用机制 • 糖皮质激素的种类和临床选择 • 临床应用注意事项 • 用药方法 • 在肾脏病的应用
27
药物清除
由于酶的激活，泼尼松龙的清除随着用药时间的延长而增
加，而甲泼尼龙无此现象
1
0.9
0.8
Methylprednisolone
0.7
Prednisolone
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 40 43 46 49 52 55 58 61 64 67 70 73 76 79
CH3 9
21 CH2OH
20 C=O
CH3
OH
17 16
3
O
C6甲基化 － 迅速起效
6
CH3
C9未氟化 －HPA轴抑制弱 肌肉毒性少
甲泼尼龙的作用特点1
• 亲脂性增强，组织渗透性提高，能快速到达作 用部位
18
穿透血脑屏障的能力
穿透血脑屏障的能力依次为： 甲泼尼龙，地塞米松和氢化可的松
穿透血脑屏障所需时间* 甲泼尼龙 地塞米松
除外有明确诱因
激素抵抗
– 使用足量激素，8周无效 – FSGS的判断时间应延长为16周
42
MCD激素反应
约1/4成人患者治疗15 周出现缓解
43
膜性肾病
• 首先应除外继发性疾病 • 对于原发性MN，单用糖皮质激素治疗常常无
效或疗效非常有限，应联合使用免疫抑制剂
– 一般主张仅在严重肾病综合征、肾功能减退时使用 – 一般主张仅在肾病综合征、尿蛋白超过6g时使用 – 半量或足量激素联合免疫抑制剂
40
激素治疗反应判断
激素敏感
• 足量糖皮质激素（泼尼松1mg/kg/d或甲泼尼 龙0.8mg/kg/d）治疗8周内尿蛋白降至正常范 围（完全缓解，<0.3g/d）
• FSGS患者对糖皮质激素的治疗反应较慢，判 断激素疗效的时间可延长到16周
41
激素治疗反应判断
激素依赖
激素治疗有效，激素减量或停药后2周内蛋白 尿复发，连续2次以上
3.5
泼尼松龙 4.0
甲泼尼龙 5.0
曲安西龙 5.0
倍他米松 25
地塞米松 30
等效 半衰期 作用时间
剂量 （min） （h）
25 30
8~12
20 90
8~12
5 60
12~36Leabharlann 5 20012~36
4 180
12~36
4 120~>300 12~36
0.60 100~300 36~54
0.75 100~300 36~54
44
激素治疗FSGS
• 方案可参照MCD • 足量激素治疗时间可延长到16w • 完全缓解的中位时间为3-4m • 缓解率15%-61% • 判断激素治疗FSGS敏感性的时间为16w • 对于激素依赖或反复复发的患者，需加用免疫抑
制剂治疗
45
膜增生性肾小球肾炎
• 糖皮质激素和免疫抑制剂的疗效不肯定，目 前没有较为统一的治疗方案
30分钟－ 6小时 24小时－72小时
Kenneth J, Murray, M.D.,Ph.D. Current Trends in the Management of Primary Brain Tumors 神经外科 杂志学 1996
19
甲泼尼龙的作用特点2
• 为活性药物，不需经肝脏转化，肝脏病时使用 √ 不增加肝脏负担 √ 不会因肝脏转化减少而影响其疗效
25
剂量及游离的GCS的关系
游离的活性GC
80
70
60
Methylprednisolone
50
Prednisolone
40
30
20
10
0
1 5 9 13 17 21 25 29 33 37 41 45 49 53 57 61 65 69 73 77
剂量(mg)
甲泼尼龙的作用特点6
• 药物清除率稳定，不会随时间的延长而增加 * 泼尼松龙的血浆清除率随着用药时间的延长 而明显增加，因此长期用药时有效血药浓度 下降
• 选择合适的剂量和使用方法 • 及时评估疗效，观察不良反应，调整治疗方案
36
原发性肾小球疾病
临床分类
病理特点
• 肾病综合征 • 肾炎综合征
–急性肾小球肾炎 –急进性肾小球肾炎 –慢性肾小球肾炎 –隐匿性肾小球肾炎
• 肾病综合征
– 微小病变 – 系膜增生性肾炎 – 膜性肾病 – 肾小球局灶性节段性硬化 – 系膜毛细血管性肾炎
的综合治疗
50
IgA肾病
• 单纯性镜下血尿 • 尿蛋白 < 1.0g/24h 一般不建议糖皮质激素治疗
51
IgA肾病
尿蛋白 1.0-3.5g /24 h
• 肾功能正常，可应用糖皮质激素 • 肾功能减退
√肾活检病理为活动性的、增殖性病变 为主，可以考虑糖皮质激素治疗或联 合应用免疫抑制剂
√若病理提示严重的肾小球硬化及间质纤维 化，则激素疗效常较差，如用药后尿蛋白无 明显减少，则根据病情及时减量并停药
34
糖皮质激素在肾脏病中的应用
• 大部分原发性肾小球疾病 • 部分继发性肾小球疾病
狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、血管炎和血管炎相关性肾 炎 • 间质性肾炎
药物导致的急性间质性肾炎 部分特发性间质性肾炎 • 肾移植排异反应
35
在常见肾脏疾病中的应用
• 一般建议在肾活检明确病理诊断的基础上结合 临床特点确定是否应用糖皮质激素
32
有以下情况一般不使用 糖皮质激素
• 活动性消化性溃疡 • 肝硬化和门脉高压引
起的消化道大出血 • 新近接受胃肠吻合术
有以下情况时应严格掌 握指征
• 严重感染(病毒、细 菌、真菌和活动性结 核等)
• 严重的骨质疏松 • 严重糖尿病 • 严重高血压 • 精神病 • 青光眼 • 病毒性肝炎
33
• 糖皮质激素的定义 • 药理作用和作用机制 • 糖皮质激素的种类和临床选择 • 临床应用注意事项 • 用药方法 • 在肾脏病领域的应用
III少免疫沉积型 无明显免疫球蛋白成 分沉积
ANCA阳性
47
新月体肾炎
药物治疗共同点------足量激素+免疫抑制剂 √至少足量激素泼尼松（龙）1mg/kg/d或甲泼尼龙
0.8mg/kg/d √或先给予甲泼尼龙1.0g/d(或30mg/kg/d)3天
– 无禁忌症，优先推荐 – 剂量可以调整，如500mg或200mg，Qd或Qod – 3天为一疗程，可以视情况中止 – 根据病情重复冲击治疗 – 继之足量激素治疗
• 新月体肾炎
37
微小病变肾病
• 糖皮质激素对微小病变性肾病治疗效果较好 • 随着患者年龄增加，糖皮质激素的疗效有下降
趋势
38
糖皮质激素“正规”用法
• 起始“足量”剂量