宜用杀菌剂，因自身免疫功能低，病灶内细菌清除需杀菌剂
临床药理 9
抗菌药物在孕妇中的应用
细菌
药物 人体
吸收、分布、代谢、排泄 （ADME 过程） 老年人 孕妇 新生儿 乳妇

肾功能减退 肝功能损害

危重感染
临床药理
10
抗菌药物在妊娠期患者中的应用

T淋巴细胞、自然杀伤细胞、中性粒细胞、巨噬细胞
儿。
4. 喹诺酮类：对骨骼发育可能产生不良影响，避免用于18岁以下未成年 人
肾功能减退时抗感染药物的应用
细菌 吸收、分布、代谢、排泄 （ADME 过程） 人体
孕妇 新生儿 乳妇 老年人
药物
肾功能损害 肝功能损害 危重感染
临床药理 30
肾功能减退时抗菌药物的药动学
对清除过程影响最大 分布过程相应变化 吸收过程在严重肾功能减退者受影响
物流离部分 ↑, Vd↑致血药浓度较正常肾功能 者略低
临床药理
33
肾功能减退时抗菌药物的药动学
对 代 谢 的 影 响
肾功能减退时经肾排出代谢物减少 大多代谢物抗菌活性降低，可具毒 性，致毒性反应发生机会增多 多数药物的代谢过程肾功能↓时的 影响尚不清
临床药理 34
肾功能减退时抗菌药物的药动学
（肾排出↓，T1/2↑） 上述情况主要适用于青霉素类， 头孢菌素类等β－内酰胺来等毒性低者
临床药理
27
抗菌药物在新生儿应用时需注意


新生儿不宜用喹诺酮类
避免应用毒性大的抗菌药物：氯霉素、氨基糖苷类、万古霉素、多粘 菌素类、四环素类，确有指征，需TDM


应避免应用磺胺类药和呋喃类药：可导致脑性核黄疸及溶血性贫血
24
新生儿期生理和药理特点
血浆蛋白与药物结合能力弱：血中游离药物浓度
高于成年人或年长儿，磺胺与胆红素竞争血浆蛋
白结合位置，游离胆红素↑→沉积至某些组织 肾功能发育不全 主要肾排出抗菌药物减少，易 致毒性反应（氨基糖苷类、青霉素类剂量过高 CNS，反应）
临床药理 25
新生儿期生理和药理特点
临床药理
31
肾功能减退时抗菌药物的药动学
对 吸 收 的 影 响
肾功能衰竭时吸收速率及程度均
一般情况差口服或肌注者均减少 宜静脉给药
临床药理
32
肾功能减退时抗菌药物的药动学
对 分 布 的 影 响
• 水肿等因素可使细胞外液↑，Vd↑ • 小肠对氨基酸的吸收障碍 → 血浆蛋白 ↓→ 药
临床药理 18
抗菌药物在乳汁中的浓度
乳汁药物浓度＜母体血清药物浓度25％者
氨曲南 头孢唑林 头孢哌酮
头孢噻肟
头孢西丁
呋喃妥因
美洛西林
头孢曲松
头孢呋辛
苯唑西林
青霉素
临床药理
19
抗菌药物对乳儿的潜在不良反应
潜在不良反应
过敏反应 肠道菌群改变（腹泻） 骨髓抑制 肠蠕动增加 假膜性结肠炎 乳齿黄染 乳儿听力减退 核黄疸和溶血性贫血
不宜肌注给药 体重和组织器官的成熟与日俱增，随日龄增长调整给药剂量和方法
临床药理
28
小儿患者在应用抗菌药物时注意点
1. 氨基糖苷类：有明显耳、肾毒性，小儿患者应避免应用。临床有明确 应用指征且又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时，方可选用，并在治 程中严密观察不良反应。有条件者应TDM，根据结果个体化给药 2. 糖肽类：该类药有一定肾、耳毒性，小儿患者仅在有明确指征时方可 选用。在治程中应严密观察不良反应，有条件者应TDM，个体化给药。 3. 四环素类：可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良，不可用于8岁以下小
抗菌药物在特殊人群应用原则及 治疗药物浓度监测
张菁 复旦大学附属华山医院抗生素研究所 卫生部抗生素临床药理重点实验室
内 容
一． 抗菌药物在特殊人群中应用原则
特殊生理状态下的抗菌药物应用
细菌
药物
人体
吸收、分布、代谢、排泄 （ADME 过程） 老年人 孕妇 新生儿 乳妇
肾功能减退 肝功能损害 危重感染
卡泊芬净 米卡芬净 伏立康唑口 服制剂 伊曲康唑口 服液 酮康唑
替硝唑 乙胺嘧啶
卡泊芬净 米卡芬净 伏立康唑口服 制剂 伊曲康唑口服 液 酮康唑
轻、中度肾功能减退时按原治疗剂量 重度肾功能减退时减量应用
红霉素 美洛西林 氨苄西林/舒 巴坦 阿莫西林/克 拉维酸 哌拉西林/他 唑巴坦 头孢哌酮/舒 巴坦 环丙沙星 利福平
1. 对胎儿有致畸或明显毒性作用者，如利巴韦林，妊娠期禁用 2. 对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基糖苷类、四环素类等，妊娠期避免应 用；但在有明确应用指征，经权衡利弊，用药时患者的受益大于可能的风险时 ，也可在严密观察下慎用。氨基糖苷类等有条件时应进行血药浓度监测 3. 药物毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，妊娠期感染时 可选用。如青霉素类、头孢菌素类等β-内酰胺类抗菌药物。 4. 美国食品和药物管理局（FDA）按照药物在妊娠期应用时的危险性分为A、B

临床药理 3
抗菌药物在老年人中应用

脂肪组织，无脂肪体重、重要脏器（肝、肾、脑 等）的血流量、全身含水量、心输出量、血浆白
蛋白、肾功能等均见。

组织器官萎缩，生理机能减退 易患细菌性感染，常较严重 不良反应发生率高于年轻人
改变？
抗菌药物给药方案不同于一般治疗量
临床药理 4
老年人的药动学特点
临床药理 23
新生儿期生理和药理特点

酶系统不足或缺乏：抗菌药物体内代谢重大改变,如 氯霉素→肝脏葡萄糖醛酸转移酶作用下与葡萄糖醛 酸结合而灭活；葡萄糖6磷酸脱氢酶缺乏→溶血（磺 胺、呋喃）

细胞外液容积较成人为大：占体重35％±，排泄缓 慢，半衰期增长 早产儿容积＜成熟儿 Cmax不同 临床药理
肾功能减退时剂量调整根据


肾功能损害程度
抗菌药物对肾毒性的大小
药物体内过程，即药动学特点
抗菌药物经血透或腹透的清除情况
血药浓度监测结果
临床药理 36
按原治疗剂量应用
阿奇霉素 多西环素 米诺环素 克林霉素 氯霉素 萘夫西林
临床药理 37
头孢哌酮 头孢曲松 莫西沙星 利奈唑胺 替加环素
临床药理 7
老年人的药动学特点

对 排 泄 的 影 响
主要经肾排泄者：氨基糖苷类、β内酰胺类、喹诺酮 类等

正常人肾小球滤过率（GRR）随年龄↑而↓，20-50岁 间每年降低 0.4ml/min ，＞ 50 岁 ↓ 1.0ml/min ， 90 岁较 20岁↓50%以上 GFR↓同时肾小管分泌功能及再吸收功能↓

心输出量以每年1％递减，局部血流量↓ →分布↓ 血浆蛋白逐渐减少（20%），药物游离浓度↑,易分布 至组织体液中
临床药理
6
老年人的药动学特点
对 代 谢 的 影 响

老年人肝组织逐渐缩小，药物肝内代谢、清
除减少，65岁较25岁者减少40-45％

肝微粒体酶活性↓ 老年人药物在肝脏慢乙酰化类型者居多 个体差异大，与年龄之间的关系需进一步研 究
网状内皮系统未发育完全，免疫功能低， 白细胞吞噬能力低，淋巴结局限细菌能力差，易感 染。
新生儿组织对化学性刺激耐受性较差，不宜肌注
哺乳对乳儿的影响 氟喹诺酮类对骨发育的影响
临床药理
26
抗菌药物在新生儿应用时需注意
药物剂量较按Kg体重计算者略高（Vd及体表面积
大，血浓度相对低），给药间期较成人及年长儿长
对 吸 收 的 影 响

胃粘膜萎缩、胃酸分泌减少、胃液pH↓→ 药物
离子化、溶解度发生改变，胃酸↓→ 氨苄西林
酯，头孢呋辛酯等吸收↓

胃肠血流量 ↓→粘膜表面具功能细胞数↓→口 服药物吸收

肌肉萎缩，体力活动↓→局部血流量↓→ 肌注
药物吸收
临床药理 5
老年人的药动学特点
对 分 布 的 影 响

体内组成部分发生改变：全身及细胞内含水量 （61%53%），去脂肪组织（lean body mass 如肌 肉）（19%12%），脂肪↑ （20%38%），使水 溶性药物Vd↓,脂溶性药物Vd↑
肾功能改变应以 GFR为准，老年人肌肉减少，Cr生 成↓ Cr测定可为假象，应测Ccr 老年人自肝胆系统排泄功能↓
8


老年人抗菌药物应用原则

尽量避免使用毒性大的抗菌药物，确有指征使用时，调整给药方案；氨 基糖苷类、万古霉素：TDM

毒性低的β内酰胺类如头孢他啶、头孢唑啉、氨曲南等，主要自肾排出， 肾清除老年患者减少，需根据Ccr减量。高龄患者按轻度肾功能减退减 量给药 头孢唑林T1/2＞64y 189min，年轻人94min，青霉素G延长2倍以上， 70岁以上可减半量
克拉霉素
哌拉西林
甲硝唑
乙胺丁醇
苯唑西林
达托霉素
吡嗪酰胺
氨苄西林 阿莫西林
氟康唑
氟胞嘧啶
严重肾功能减退者需减量
临床药理
38
轻、中、重度肾功能减退时均需减量应用
青霉素 羧苄西林 替卡西林 阿洛西林 头孢噻吩 头孢唑林
头孢氨苄 头孢拉定 头孢呋辛 头孢孟多 头孢西丁 头孢他啶
头孢唑肟 头孢噻肟 头孢吡肟 拉氧头孢 替卡西林/ 克拉维酸 氨曲南

大多数情况下母乳中药物含量＜1％给药量
临床药理 17
抗菌药物在乳汁中的浓度
乳汁药物浓度≥母体血清药物浓度25%～100%者
磺 胺 甲氧苄啶 红霉素 四环素类 异烟肼 克拉霉素 氨苄西林 乙胺丁醇 阿奇霉素 头孢噻吩 甲硝唑 克林霉素 氟康唑