请假外出协议

鉴于老人身体及精神的状况，经常会出现不适应单独外出的情况，为了保障老人的人身安全，请担保人结合老人自身情况，选择老人请假外出时我院的服务方式，对于您的选择，请认真对待，因此而产生的后续问题及不良后果，老人及担保人自行负责。

1、身体状况良好，神智清楚，可自行外出的，办理长期出门证，我愿将不再告知担保人或家属。

2、身体状况较好，辨别能力较强，可以单独外出，办理简单事项，可随时请假，我院将不再告知担保人或家属。针对以上1、2项，如老人身体突发疾病或出现我方认为需要告知的事项，我院会根据实际情况，告知担保人或家属。

3、身体状况较差，认知能力较差，老人请假外出时，我院管理员将告知担保人或家属，在征得担保人或家属同意的情况下，方可允许老人外出；

4、身体情况差，认知能力差，行动不方便不适应单独外出，老人需外出的，我院管理员将告知担保人或家属，由担保人或家属及指定人员来院接离。

特别说明：我院作为专门的养老机构，目前主要接收完全能够自理的老人，只负责老人入院后的生活起居，老人与家属间的问题我院不予参与，请担保人及家属做好沟通，入院时填写的联系人即是我方可以相信及联系的老人家属，我院不负责甄别工作。选择第一项的老人，签订本合同后，我院即为老人办理长期出门证，老人外出时向管理员告知去向及返回时间即可，无需填写请假单，老人外出发生的一切事宜，老人及家属承担；对于此外出协议，担保人及家属拒绝签字的，我院一律视为选择第四项，如老人需外出，皆由担保人或家属接离，无家属陪同的，我院可拒绝老人外出，因此出现的后果，担保人及家属承担，特此告知。乙方选项________________

甲方：扬中市油坊镇高兴桥老年关爱之家

乙方：年月日

丙方：年月日