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住院患者请假外出协议书

甲方：___________________

乙方：___________________

日期：___________________

说明：本合同资料适用于约定双方经过谈判、协商而共同承认、共同遵守的责任与

义务，同时阐述确定的时间内达成约定的承诺结果。文档可直接下载或修改，使用

时请详细阅读内容。

科室：___________

患者：床号：家庭地址：联系电话：

由丁患者住院期间是医疗服务合同履行期间，原则上按规定患者是不能离开医院的，如确因有特殊情况需要离院的，应理解离开医院后将无法及时观察病情变化及根据具体病情变化进行诊疗活动，无法实现医疗服务合同的最终目的。

医院现收到患者的请假要求，已再次向患者告知病情及风险，并强调按医疗常规应住院观察。患者已活楚理解医生的建议，但仍坚持离院，且知道自己离院应承担的责任及后果。

鉴此，本着自愿、合法原则，医患双方达成如下协议：

1、患者离开医院时间从年—月—日—时—分至返回医院或办理出院时止。离院期

间医疗服务合同履行中止。在患者返回医院向值班人员报告并签字之时

起，医疗服务合同自动恢复履行。未按时返院的，视为患者办理自动出院。

2、离院期间如发生病情变化，患者应按就近抢救原则向120求救或到就近医疗机构求救，同时向医院报告。

3、患者保证离院期间都有家届或监护人进行陪同。

4、医院根据患者离院前的医嘱发放相应的药物或诊疗建议，患者保证遵医院医嘱和按时服药。

5、患者因离开医院后出现病情变化导致的不良后果和意外事故等法律责任由患者及其家届（或监护人）承担。

6、患者因离开医院而无法享受公费或医保相关待遇的，由患者及其家届（或监护人）承担。

7、此协议自双方签字后发生法律效力。

以上内容患者已充分知晓。

值班医生签名：年月—日时—分

患者或监护人意见签名：___________________________________________________

年—月—日—时—分

患者返院时间：年—月—日分

值班医生签名：年—月日—时分

患者或监护人签名年—月—日时分