建立眩晕诊疗中心的必要性

引起眩晕的疾病多种多样、错综复杂、头绪纷乱 眩晕的分类、命名复杂、未统一

按真假分为真性、假性眩晕 按发病部位：耳源性、血管性、中枢性、颈性、 视性、心血管性、癔症性或精神性 前庭性和非前庭性 颅内病变性、非颅内病变性
眩晕的诊断流程表
眩晕 (旋转、浮沉、漂移或翻转感等） 病史询问、查体、辅助检查、专科检查
高分辨CT：上半规管裂隙的存在 VNG： 外耳道压力或强声刺激可诱发垂直或扭转性眼震 短声诱发的前庭颈发射阈值降低 与外淋巴漏相鉴别
七、偏头痛眩晕
Ⅰ发作性眩晕的病史 Ⅱ符合国际头痛学会(H IS)标准的偏头痛: 头痛必须持续4～72小时 还要符合下述特点中的两项: ①单侧; ②跳动性; ③无法进 行日常活动或日常活动受限; ④身体活动加重头痛 此外, 头痛还要伴有畏声和/或畏光和/或恶心和/或呕吐 Ⅲ在两次眩晕发作期间至少有一项偏头痛症状的特点(头 痛、畏光、畏声、视觉异常或其他先兆)
眩晕的诊断 及鉴别诊断
杨金升
你有过眩晕吗？你诊断过吗？
基本概念
头昏(dlurriness)
内 科 贫血、 血压异常 神经科 MSA 精神科 神经症 抑郁症 药 物
头晕（dizziness）
眩晕(Vertigo)
前庚系统 周围性 中枢性
多为神经科脑干 小脑 眼科 屈光不正…… 药物 苯妥英卡马西平
眩晕发作：

每次<１分钟 与体位相关、诱发 潜伏期 反复发作 药物治疗、效果不佳 多数不伴听力下降及耳鸣 少数伴发于梅尼埃病及突聋
（三） 诊断

VEG检查 变位试验：Ｄix－Ｈallpike试验（+） 冷热试验：少数前庭功能减弱
BPPV的复位治疗
四、突发性聋
1、突聋伴眩晕多先有耳鸣耳闷及听力突降，若干小时 后（一般48小时内）才发作眩晕 2、眩晕持续时间多较长，数日才缓解
周围性与中枢性眩晕的鉴别
眩晕性质 眩晕的程度 眩晕的时间 耳蜗症状 自主神经症状

眼震的形式 眼震与眩晕的一致性 闭目难立 倾倒 前庭功能 脑干损害征

星 型 足 迹 试 验
周围前庭病变
中枢病变
自发肢偏与倾倒方向

周围性损害
一致性偏斜: 眼震慢相,肢偏方向与倾倒 方向一致
中耳炎并迷路炎 内耳震荡 外伤 Ｈunt’s综合征
眩晕鉴别诊断
常见的耳源性眩晕疾病 常见的神经科眩晕疾病
一、梅尼埃病（ Prosper Meniere，
1799~1862，描述）
（一）病因及机理：各种原因导致的膜迷路水肿 （二）严格的诊断标准（中华医学会耳鼻喉科学会，1997年 ） 反复发作的旋转性眩晕，持续20分钟至数小时，至少发 作2次以上。常伴恶心、呕吐、平衡障碍。无意识丧失。 可伴水平或水平旋转型眼震 至少一次纯音测听为感音神经听力损失 ： 早期低频 听力下降，听力波动，随病情进展听力损失逐渐加重。 可出现重振现象 耳鸣。间歇性或持续性，眩晕发作前后多有变化 可有耳胀满感 排除其他疾病引起的眩晕
（三） 诊断：

突然发作的重度旋转眩晕，不伴耳蜗症状 发病年龄20-40岁，起病前有感染史 VEG检查 自发性眼震：水平或水平旋转性
冷热试验：前庭功能明显减退或丧失

无其他神经系征象 脑脊液蛋白含量增高
三、 良性阵发性位置性眩晕（ＢＰＰＶ）
（一）病因及发病机理：耳石症 （二）临床发病表现
3、一次眩晕后不再发作
4、有部分突聋可以双耳同时发病，72小时内一耳恢复 正常，另一耳仍耳鸣耳聋
五、药物中毒性眩晕
1、药物中毒性眩晕有近期内前庭毒性药物注 射史 2、主要症状为头晕平衡失调 3、持续时间长，可达一两年，甚至更长 4、双侧前庭功能下降
六、特殊耳源性眩晕疾病 上半规管缺损综合征（SSCD）
诊断水平/疗效有待提高

国外：耳神经功能检查治疗为主体的眩 晕治疗中心 3000人次／年(Toupet,Paris) 国内：散落在不同科室 缺点：单独诊治 互相推诿 片面性 缺乏深入研究

需与眩晕区分的几个概念
头昏 持续的头脑昏沉、不清晰感，病因多为神经衰弱 或慢性躯体性疾病 头晕 间歇性或持续性头重脚轻和摇晃不稳感，可有体位改变加重 包括眼性头晕、深感觉性头晕、小脑性头晕、耳石性头晕等 晕厥 头晕、胸闷、黑朦之后出现短暂意识不清；一过性脑缺血所 致
听力损失
很少
经常
严重 快
植物神经功能 可有也可能没有 恶心、呕吐等 前庭代偿 慢
眩晕机理

前庭器病变向中枢传递病理性信号

与视觉、本体觉传入的信息矛盾
与贮存于大脑的平衡模式迥异，破坏了原有“平衡三联”


大脑感到自身空间定位觉有误而产生眩晕
只有当不同感官的信号汇集时没有自相矛盾时方能保持平衡

前庭神经系统 三级控制中枢和七条神经通路

以上几个概念均不是真性眩晕
定义
眩晕是空间的定位障碍,是一种运动幻觉或错
觉,人与周围环境的空间关系在大脑皮质反映的 失真。眩晕患者具有周围环境或自身的运动幻觉, 如:旋转、滚翻、倾倒、摇摆、上下浮沉,同时伴 有平衡障碍等
眩晕病史采集时需要注意的几个问题
1. 2.
3.
4. 5.
6.
7. 8.
眩晕、头晕 初发、复发 间歇性、持续性眩晕 位置性、变位性眩晕 有无伴振动幻视 眩晕与听功能关系 眩晕与头痛 眩晕、前-后运动、姿势不稳
Dix-hallpike test
眩晕主诉中的神经科疾病
后循环障碍 颈性眩晕 基底型偏头疼 眩晕性癫痫

现状:
眩晕是临床常见的临床综合征
门诊：内科 5% ENT 7~15% 神经内科5~15% （住院6~8%） >65岁：男性39% 女性57% 生活在家中的老人发病率50—60% 跌（摔）倒史
前庭诱发肌源性电位（VEMP）：可提供球囊-前庭 下神经功能的诊断信息
二、前庭神经元炎
（一） 病因及机理： 前庭神经节隐匿的Ⅰ型单纯疱疹病毒的激活
（二） 临床表现：


突然发作眩晕 无耳鸣、听力障碍 眩晕持续时间长。 患侧前庭功能下降。 病前有上呼吸道病毒感染史。 痊愈后极少复发。

性眼震及恶心、呕吐(前庭神经核受累)
2. 同侧Horner征 3. 同侧面部痛温觉减退和对 侧偏身感觉障碍 4. 同侧舌咽、迷走神经麻痹 5. 同侧小脑共济失调 6. 头颅MRI显示延髓病变
病变侧肢体上运动神经元性瘫痪，表 现为软腭及声带麻痹,声嘶、吞咽困难 （疑核受累）
椎基底动脉供血不足


眩晕有无激发/加重的因素
无－前庭神经炎 步行时加重－双侧前庭功能低下 与头位变动有关－BPPV 咳嗽、压力、强声时诱发－外淋巴漏、SCD
中枢及外周性急性眩晕的特点 中枢性 外周性 不平衡感 严重 中度 很少出现 不随凝视方向改变 固视抑制减弱
神经系统症状 经常出现 眼震 随凝视 方向直接改变 固视抑制失败


病变部位：椎动脉、基底动脉 病变性质：血流动力学改变、微栓子 眩晕类型：脑性眩晕 诊断依据：
（一）病因和发病机制：上半规管的骨质出现
裂隙，形成了第3窗
（二）临床表现特点：

Tullio phenomenon：强声改变出现眩晕和平 衡失调 Hennebert sign：压力改变出现眩晕和平衡失 调
上半规管缺损综合征（SSCD）
诊断：

强声或改变中耳压力或颅内压力引出特征性眼震程适用于已排除头晕、头昏的眩晕病人 2、专科检查系指神经内科、神经耳科、神经外科、内科和影象科等有关专科检 查

粟秀初，孔繁元，黄如训。Chin J Nerv Dis. 2003,29:314
常见的眩晕病变


梅尼埃病
突聋 BPPV 前庭神经元炎 偏头痛性眩晕

眩晕病史采集时需要注意的几个问题

眩晕类型：旋转性/姿势不稳 眩晕的持续时间：

激发/加重因素：

相关的症状-听力、 头痛、非前庭体征
眩晕持续时间
外周性前庭疾病的最重要特征 不同外周性前庭疾病的眩晕持续时间特点 眩晕持续数分钟~数小时： A、特发性内淋巴积水:梅尼埃病 B、继发性内淋巴积水：内耳梅毒、迟发性膜迷路积水、Cogan’s 综 合征、复发性前庭病 眩晕持续数秒钟：BPPV 眩晕持续数天：前庭神经炎 眩晕反复不定：内淋巴瘘、内耳外伤（闭合性外伤、开放性外伤、 耳气压伤）、家族性前庭病、上半规管缺骨裂综合征、 双侧前庭功能低下
眩晕本质认识的演变
美尼埃病 Meniere D 颈性眩晕 （颈椎病） 椎基动 脉供血 不足 （VBI） 周围性眩晕 85%（BPPV） 后循环障碍
70年代
80年代
90年代
21世纪
眩晕流行病学
中枢性 15%
脑干小脑病变
BPPV 迷路炎药物中 毒.....
前 庭 神 经 元 炎
Meniere D
周围性 85%
十、其他少见病
1、耳硬化症侵犯耳蜗内听道 2、先天性梅毒累及内耳 3、癔病性眩晕 4 、大前庭导水管。大前庭导水管有外伤 史，双耳高频听力下降，多见儿童，CT可帮助 鉴别
脑血管疾病性眩晕

迷路卒中 延髓背外侧综合征 椎基底动脉供血不足 锁骨下动脉盗血综合征 小脑出血和梗死
迷路卒中

病变部位：内听动脉 病变性质：血管痉挛，闭塞或出血 眩晕类型：耳源性眩晕 诊断依据：年龄大，起病急，有身体其它部位动 脉硬化的征象，既往无类似的眩晕发作史
延髓背外侧综合征
病变部位：小脑后下动脉 病变性质：血管闭塞 眩晕类型：前庭神经核性眩晕 诊断依据： 突发剧烈的旋转性眩晕,水平性或混合 1. 眩晕