病程记录（一）
2016-12-17，17:38
患者李寿堂，男，74岁，农民县。

以“外伤致头痛4天”之主诉入院。

4天前患者上厕所时不慎摔倒，当即觉头痛不适，休息后无好转，在当地诊所就医，予口服药物治疗（具体不详），效差，为求进一步诊治，家属送诊。

门诊行头颅CT检查后以“闭合性颅脑损伤”之诊断收入我科。

伤后无昏迷及抽搐，无恶心、呕吐，食纳差，夜休差，小便正常，未解大便。

既往体健。

查体：T:36.5℃；P:72次/分；R:20次/分；BP:140/70mmHg。

老年男性，发育正常，营养良好，疼痛面容，神志清，精神差，扶入病房，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结不大。

头颅五官无畸形，枕部头皮触痛，少许血痂，未见皮肤裂口。

额纹对称，眼裂等大，双侧瞳孔等大等圆Φ约3mm，对光反应灵敏。

外耳无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。

鼻通气畅。

鼻唇沟对称，鼻腔无血迹，通气畅。

口唇无紫绀，伸舌居中，咽不红，扁桃体不大。

颈软、无抵抗感，颈静脉无怒张，甲状腺不大，气管居中。

胸廓对称无畸形，胸部无压痛，未及骨擦感及骨擦音，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。

心界不大，心率72次/分，律尚齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹稍隆，未见胃肠型及蠕动波，全腹软，未触及包块。

无压痛、反跳痛。

肝脾肋缘下未触及，肝浊音界正常，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分，未闻及气过水声。

肛门及外生殖器未见异常。

脊柱四肢无畸形，活动自如。

四肢肌张力及肌力正常，腹壁反射，膝腱反射反射正常，无髌阵挛。

双侧巴彬斯基征阴性。

辅助检查：头颅CT检查提示：1.双额叶脑挫裂伤；2.左侧基底节区腔梗。

3.脑萎缩。

初步诊断：1.闭合性颅脑损伤（中型）双额叶脑挫裂伤枕部头皮损伤。

2.左基底节区腔梗。

3.脑萎缩。

诊断依据：1.外伤史；2.查体所见；3.头颅CT及X线片所示。

鉴别诊断：1.弥漫性轴索损伤；昏迷程度深，昏迷时间长，加上头颅CT所示，故排除；2.脑出血；该患者有明确外伤史，既往无高血压病史，加上头颅CT所示，故排除。

诊疗计划：1.查血、尿常规，肾功、电解质等；2.给予预防感染、促进创伤愈合和营养脑细胞及对症治疗；3.告知病情，必要时复查头颅CT。

/郭邦振
2016-12-18，11:00 主任医师查房记录
雷拴虎主任医师今晨查房。

患者生命体征平稳，夜休差，自述头痛、头晕仍著，稍觉恶心、未呕吐，伤处疼痛较前减轻，心肺腹未见异常，颅神经未见异常。

生理反射存在，病理反射未引出。

雷拴虎主任医师今日查房分析病情，根据外伤史、查体及相关辅助检查，现“闭合性颅脑损伤”诊断明确，继续给予促进创伤恢复和营养脑细胞及对症治疗，预防并发症。

密观察病情变化。

完善入院检查。

/郭邦振
病程记录（二）
2016-12-19，10:28
入院第3天，患者昨日诉头痛频繁，加用20%甘露醇100ml静滴，头痛缓解。

复查头颅CT：未见明显变化。

今晨查房患者仍感头痛，无恶心及呕吐。

夜休差，食纳差，二便正常。

查体：生命体征稳定。

双侧瞳孔等大等圆Φ约3mm，光敏。

颈软，无抵抗。

胸廓对称，心肺腹未见异常。

加用尼莫地平片2片3次/日，改善脑血管痉挛症状，尼美舒利缓释胶囊镇痛，余继续目前治疗，预防并发症。

密观察病情变化。

/郭邦振
2016-12-22，09:13 主任医师查房记录
患者病情稳定，今晨查房患者诉头痛、头晕症状稍轻，无恶心及呕吐。

夜休差，食纳一般，二便正常。

查体：生命体征稳定。

头颅五官无畸形。

双侧瞳孔等大等圆Φ约3mm，光敏。

耳鼻口内无异物分泌。

颈软，无抵抗。

胸廓对称，心肺腹未见异常。

雷拴虎主任医师查
房示：目前患者情况明显好转，可于明日加用丹红，予以活血化瘀，促进恢复，密观病情变化。

遵嘱执行。

/郭邦振
2016-12-25，08:37
患者病情稳定，今晨查房患者诉头痛症状明显减轻，无恶心及呕吐。

夜休可，食纳一般，二便正常。

查体：情绪稳定，生命体征稳定。

双侧瞳孔等大等圆Φ约3mm，光敏。

颈软，无抵抗。

胸廓对称，心肺腹未见异常。

余治疗不变，密观病情变化。

/郭邦振
2016-12-27，09:13
患者病情较前明显好转，诉偶觉头痛，以前额为著，余无不适。

食纳可，夜休可，体温不高，大小便正常。

查体未及明显异常。

今日复查头颅CT：1.双侧额叶脑挫裂伤吸收期，请结合临床；2.左侧基底节区腔梗；3.脑萎缩。

患者家属要求出院，请示雷拴虎主任医师后指示签字办理。

遵嘱执行。

嘱出院后注意休息，继续口服药物治疗，不适随诊。

/郭邦振。