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<骨质疏松性骨折诊疗指南>2017版 更新要点
2017-03-16医默相通
3月11日，骨典演义--2017骨质疏松性骨折诊疗指南网络直播
会议在美丽的蓉城召开。众多顶级骨科专家齐聚一堂，共同分享对骨
质疏松性骨折指南的理解以及诊治经验的思考。本期我们邀请山西大
医院刘强教授和吴斗教授对17年指南的更新要点进行介绍。
为了及时反映骨质疏松性骨折外科治疗和药物治疗的新理念和
循证医学进展，优化骨质疏松性骨折诊疗策略，推广规范化的诊疗措
施，中华医学会骨科学分会骨质疏松学组及《中华骨科杂志》编辑部
组织国内本领域的专家对原有的指南（2008版）进行了更新。该版
本指南与2008版骨质疏松性骨折诊疗指南相比，有以下更新要点。
1对骨质疏松性骨折定义的进一步完善
骨质疏松性骨折为低能量或非暴力骨折，指在日常生活中未受到
明显外力或受到“通常不会引起骨折外力”而发生的骨折。“通常不
会引起骨折外力”指人体重心从站立高度或低于站立高度跌倒产生
的作用力。与08版指南相比，新版本指南强调骨质疏松性骨折是基
于全身骨质疏松症存在的情况下，局部骨组织发生的病理性改变，是
骨强度下降的突出表现，也是骨质疏松症的最终结果。
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2流行病学的更新
新版本补充了流行病学的最新资料。2013年国际骨质疏松基金会
（International Osteoporosis Foundation，IOF）报告：全球每3
秒钟发生1例骨质疏松性骨折，约50%的女性和20%的男性在50岁之
后会遭遇初次骨质疏松性骨折，50%初次骨质疏松性骨折患者可能会
发生再次骨质疏松性骨折；女性骨质疏松性椎体骨折再骨折风险是未
发生椎体骨折的4倍。
3影像学检查增加
影像学检查除了X线、CT及MR检查外，新版本中增加了全身骨
扫描（ECT）检查在骨质疏松性骨折诊断中的应用，它适用于无法行
MR检查或排除肿瘤骨转移等。
4更新诊疗流程图
新版本中首次提出了骨质疏松性骨折的诊疗流程图。对于疑似骨
质疏松性骨折的病人需先行血尿常规、钙、磷、碱性磷酸酶、影像学
和骨密度等酌情检查项目，检验结果正常而影像学、骨密度等检查异
常可确诊为骨质疏松性骨折，检验结果异常需排除继发性骨质疏松、
肿瘤等；确诊骨质疏松性骨折后继而进行骨折处理、骨折愈合评估，
与此同时给予患者基础措施和药物治疗，药效评估，并强调对二次骨
折的预防。
5常见骨质疏松骨折手术策略推荐与更新
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1脊柱骨折
新版指南明确提出高龄患者宜考虑早期手术，可有效缩短卧床时
间，减少骨折并发症的发生。对有神经压迫症状和体征、严重后凸畸
形、需行截骨矫形以及不适合行微创手术的不稳定椎体骨折患者，可
考虑行开放手术治疗。术中可采用在椎弓根螺钉辅助骨水泥技术、加
长和加粗椎弓根钉或适当延长固定节段来增强内固定的稳定性。
2髋部骨折
对于老年骨质疏松性股骨颈骨折手术时机，新版指南推荐尽早行
手术治疗，包括闭合或切开复位内固定术、人工关节置换术等。而对
于股骨转子间骨折的治疗手段中，提出在生物力学角度上，髓内固定
更具优势，而人工髋关节置换不作为转子间骨折的常规治疗方法，仅
当作一种补充手段。
3桡骨远端骨折
新版指南对桡骨远端骨折的手术治疗提供了更多可选择的手术
方式，如经皮撬拨复位克氏针内固定和桡骨远端锁定板和骨水泥技
术。
4肱骨近端骨折
新版指南在手术治疗内固定物的选择上增加了肱骨近端髓内钉
的使用。
6药物治疗方面的更新
1 基础药物
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强调钙剂和维生素D可与抗骨质疏松药物联合使用，并贯穿整个
治疗过程。骨质疏松性骨折后，早期钙和维生素D用药剂量可酌情增
加，普通维生素D推荐剂量为800IU/d，活性维生素D不推荐作为日
常补充。
2 抗骨质疏松药物
1.
强调了双膦酸盐联合钙和维生素D应用可以提高抗骨质疏松疗
效。
2.
再次强调唑来膦酸应用剂量为5 mg，4 mg剂量唑来膦酸无临
床适应证，仅用于治疗转移性肿瘤。
3. 删减了锶盐类在骨质疏松性骨折患者的应用。
4.
提出骨质疏松性骨折后，规范的双膦酸盐使用对骨折愈合并无
不利影响，并且应用双膦酸盐后会出现骨痂增大、矿化增加，未见
骨折延迟愈合。骨质疏松性骨折内固定手术后，应用双膦酸盐类药
物可抑制骨量的进一步丢失，提高内固定物的稳定性，降低内固定
移位的发生率。骨质疏松性髋部骨折人工关节置换术后，应用双膦
酸盐类药物可提高髋部骨量，减少假体周围骨丢失，降低假体松动
发生率。
5.
重组人甲状旁腺激素片段1-34（rhPTH1-34），具有增加成骨
细胞分泌胶原、促进骨基质形成及其矿化、促进骨形成、改善骨重
建的作用，可有效增加骨密度，显著降低绝经后妇女椎体和非椎体
骨折风险。使用rhPTH1-34，可促进骨折区骨痂形成。骨质疏松性
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椎体骨折内固定术后，应用rhPTH1-34可提高椎体骨量，降低椎弓
根螺钉松动的发生率。
6.
降钙素对缓解骨质疏松性骨折骨痛有益，可减少骨折后急性骨
丢失，该版指南建议骨质疏松性骨折的制动患者短时间（3个月）
使用。
7.
该版指南增加了维生素K类药物治疗，其中四烯甲萘醌可促进
骨形成、抑制骨吸收、提高骨量，可降低骨质疏松性骨折再骨折发
生率。
8.
新增了一些疗效确切的中成药物，人工虎骨粉、异黄酮类及淫
羊藿类复合物等中成药对骨质疏松性骨折患者有减轻疼痛、提高骨
密度的疗效。
该版指南同时强调，不推荐同时联合应用同一作用机制的抗骨质疏松
药物。对于确定治疗无效患者，IOF专家组提出的药物转换原则可供
参考，具体为：转换为更强效的同一类型抗骨吸收的药物；口服剂型
药物转换为注射剂型药物；抗骨吸收类药物转换为促骨形成类药物。
3 用药时机
新版指南建议骨折后应积极采用规范的抗骨质疏松药物治疗，其
目的是缓解疼痛，抑制急性骨丢失，提高骨量，改善骨质量，降低再
骨折发生率。骨质疏松性骨折发生前，未使用抗骨质疏松药物者，应
在骨折处理后，患者全身情况稳定时，尽早使用抗骨质疏松药物治疗。
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4 关于是否需要停用抗骨质疏松药物
骨质疏松性骨折发生前，已使用抗骨质疏松药物者，应重新评估
骨质疏松状况，不建议盲目停药。对于应用双膦酸盐类药物治疗的患
者，疗程一般为3～5年，而后再根据治疗后骨代谢指标改变、再骨
折风险程度改变决定“继续用药”或“停药观察（药物假期）”。若
应用rhPTH1-34治疗时，使用不超过2年。对于激素类和生物制剂类
药物，一旦停用，其疗效即消退，需序贯其他治疗。雌激素和选择性
雌激素受体调节剂尚无明确疗程限定，使用时间可根据治疗效果确
定。
5 提出使用促骨形成类药物的情况
对已使用抗骨吸收药物治疗多年而发生骨质疏松性骨折患者，建
议停用抗骨吸收类药物，选用促骨形成类药物；65岁以上女性骨质
疏松性椎体骨折且骨密度低于-2.5 SD、绝经后女性多次发生骨质疏
松性椎体骨折或髋部骨折、运用双膦酸盐后仍发生骨质疏松性骨折的
患者，推荐使用促骨形成药物；多发性骨质疏松性骨折患者，可以使
用促骨形成药物。
6 新版指南强调了随访和评估的重要性
使用抗骨质疏松药物干预后，应保持定期随访，了解并处理不良
反应、骨折愈合情况、临床症状改善情况、再骨折预防实施情况等。
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抗骨质疏松治疗效果，早期可观察骨转换指标，如P1NP和S-CTX的
改变，并帮助提高干预依从性。抗骨质疏松治疗1年后，可比较双能
X线骨密度是否超过最小有意义变化值，以评估疗效。
7 新增加了骨质疏松性骨折术后再骨折风险评估及再骨折处理
骨密度是经典的骨质疏松性骨折风险预测因素，其代表70%的骨
强度，骨密度每下降1 个标准差，被检测的骨骼区域骨折风险增加
1.5～3.0倍。骨小梁结构和骨转换对骨强度也有重要意义。此外，
高龄、女性等因素与再骨折风险相关。肌少症在骨质疏松和骨质疏松
性骨折发病中的作用逐渐受到重视，肌力和平衡能力评定有助于评估
跌倒风险。
对于骨质疏松性骨折术后再骨折，尤其应该重视局部和全身的抗
骨质疏松治疗。骨质疏松性骨折术后原位再骨折则常与骨折不愈合或
延迟愈合有关，需要根据具体原因选择保守治疗、增加或更换内固定、
植骨甚至关节置换手术。
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力
就一定可以获得应有的回报）