概述 病因 临床表现 诊断 治疗
一、概述
胆固醇结石或混和性结石为主 女性常见，男女之比为1:3
二、病因（causes）
胆汁的成分和理化性质改变
胆固醇过饱和状态
成核因子
黏液糖蛋白
胆汁流体力学改变
胆汁淤滞 沉淀下来
三、临床表现(clinical presentation)
静止性胆囊结石(asymptomatic)：
第二节 特殊检查
B超：
由于具有简便、无创、可重复、价廉等特点， 是目前胆道疾病首选的影像学检查方法。 诊断胆道结石的准确率达95%以上，鉴别黄 疸的原因准确率达93%-96%，还可诊断胆 道肿瘤、蛔虫、畸形等其他疾病。 明显的不足之处是诊断率依赖于检查者的经 验。
CT与MRI
可清楚显示肝内外胆管扩张的程度、范围， 结石的分布，肿瘤的部位、大小，胆管梗阻 的水平以及胆囊病变等。
占20~40%,终生无症状。
症状性胆囊结石（symptomatic） 症状出现与否和下列因素有关：
结石大小、部位 合并感染、梗阻 胆囊有无功能
主要症状（symptoms）
消化不良 胆绞痛 Mirizzi综合症 胆囊积液
▪ 消化不良
进油腻食物后出现 右上腹饱胀不适等 易误诊为胃病
▪ 胆绞痛（biliary colic）
胆囊收缩排空：受体液因素和神经系统的调节 分泌功能：分泌粘液性物质，胆囊管阻塞的时候，可以形成白胆汁
胆汁酸的肠肝循环
80%的结合型胆汁酸在末端回肠被主动吸 收，其余没有被吸收的部分在回肠和结 肠内分解后被被动吸收。
少量的非结合型胆汁酸被吸收，部分随粪 便排出体外
Maki学说
胆道感染与胆管结石的关系：
胆固醇的溶解和运输：
胆汁酸-卵磷脂-胆固醇：微胶粒形式运输 胆固醇-磷脂构成：泡，另一种形式 当胆固醇过饱和时，胆固醇就从泡中析
出结晶，形成结石
胆汁中的的胆红素：由衰老的红细胞的血 红蛋白分解后生成。使胆汁成黄色
胆囊的功能：
胆囊的浓缩：使胆汁浓缩5-10倍，每天排出的胆汁，大部分浓缩在 胆囊里面
返回
胆总管的分段
1.十二指肠上段 2.十二指肠后段 3.胰腺段 4.十二指肠壁内段
85%---->共同通道（Vater壶腹、oddi 括约肌包绕、开口于乳头）
15~20%---->分别开口 返回
解剖异常或变异
肝管的变异： 右肝管的前支或后支汇入左肝管、肝总 管或胆囊管。
胆囊管的变异：平行于胆总管汇入右侧
胆汁的生成、分泌和代谢
❖ 1、分泌的量与成分：800~1200ml/日 胆汁酸与胆盐、胆固醇、卵磷脂、 胆色素及其他。
❖ 调节：神经内分泌因素 ❖ 代谢：胆固醇的存在形式微胶粒、球泡；
胆汁酸、胆固醇、卵磷脂相互依 存，呈Admirand三角关系。
微胶粒溶液区
胆固醇在 胆汁中呈 过饱和， 析出结晶
MRCP又可显示肝内外胆道情况，在临床上 均应用较广泛。
PTC
可清楚显示胆道 系统的形态，梗 阻情况，病变部 位，病变范围、 性质等。不足之 处在于有创检查， 可能有出血、胆 漏等并发症的发 生。
ERCP
可在直视下或通过 造影显示十二指肠 乳头、胰导管和胆 道系统的病变情况。
也可用于ENBD和 EST 等治疗。
典型表现 进油腻食物、饱餐或体位改变后诱发 结石移位嵌顿胆囊管所致
右上腹阵发性绞痛，右肩背部放射，伴恶心呕吐
▪ Mirizzi综合症
胆囊壶腹部或颈部较大结石压迫或嵌顿引起 造成肝总管狭窄或胆囊胆管瘘 临床上出现反复发作的胆囊炎、胆管炎或波动性黄疸
▪ 胆囊积液
长期嵌顿未合并感染 胆色素被吸收，分泌黏液性物质 胆汁呈透明无色（白胆汁）
概述
流行病学资料
1981年以前，胆管结石发病率高，胆色素结石多。 1983-1985年调查显示，胆囊结石高于胆管结石， 胆固醇结石多。
胆石分类
胆固醇结石 胆色素结石 混和性结石
按组成、颜色、 形状大小、质地、 剖面、发生部位、
X线显影否分类。
胆囊结石（cholecystolithiasis）
跨过肝总管的前或后方汇正常 右肝A的分支、平行于胆
囊管（内侧）、浅支和深支 异常 左肝A、肝总A、胃十二指
肠A、肠系膜上A等 肝外胆管的血液供应：
左肝A、右肝A、肝总A、胃十二指肠A、胰 十二指肠上A 胆囊三角（Carot三角）：
1.构成--->肝下缘、肝总管、胆囊管 2.内容物--->胆囊A、右肝A、副肝管 3.辩认标记--->胆囊淋巴结
1.左、右肝管：左 水平、90度、>2cm 右 粗短、150度、0.7cm
2.肝总管：Φ=0.4~0.6cm、L=2~4cm 3.胆总管: Φ=0.6~0.8cm、L=7~9cm、
分四段 4.胆囊：分底、体、颈部
（囊性扩大--->Hartmann袋） 5.胆囊管： Φ=0.3cm、L=2~3cm、
Heister瓣、锐角汇入
其他检查
口服法胆囊造影，有助于了解胆囊的功 能，已逐渐为B超所替代。
静脉法胆道造影已废弃不用。 术中、术后胆管造影，术中、术后胆道
镜检查均为了了解胆道系统内有无结石 残留、狭窄等病变以及进一步的处理。
第四节 胆石病（cholelithiasis）
概述 胆囊结石 胆管结石
肝外胆管结石 肝内胆管结石
结合型（胆红素）
ß-葡萄糖醛酸酶
胆色素代谢鄣碍
（胆道感染） 非结合型（UCB）
Ca2+
结石形成(胆色素)
胆囊、胆管的生理功能
肝胆汁的分泌：肝细胞的分泌压为 30cmH2O；当胆道压力>30cmH2O有胆 血反流
胆囊的充盈：oddi括约肌造成的高压区 决定。总胆管内压为12cmH2O，胆囊内 压为10CmH2O，Oddi括约肌收缩时为 12~15cmH2O。
胆道疾病
胆道疾病
第一节 第二节 第五节 第六节 第九节
解剖生理概要 特殊检查 胆石病 胆道感染 胆道肿瘤
肝内胆管（intrahepatic ducts）
一级支：肝内部分的左、右肝管 二级支：右前支、右后支；左外叶支、
左内叶支 三级支：各肝段支
III II I
肝外胆道的正常解剖 extrahepatic biliary tract ）