50
病例一：



18岁，大一学生，游商场时晕厥来院，腹痛 伴少量阴道出血。 否认性生活，末次月经一周前，较前次推后 5天，量偏少。 血压94/56，贫血貌，下腹压痛/反跳痛。 阴道少量出血，宫颈举痛，盆腔查不清。 腹腔穿刺：抽出不凝血。 血hCG1860miu/ml B超：腹腔大量积液，左附件包块5*4cm。 腹腔镜：右侧输卵管妊娠破裂
第二十四章
妇科病史及检查
1
教 学 大 纲
1.掌握妇科病历书写规范。 2.熟悉妇科临床检查的方法要点 及注意事项 。 3.了解妇科疾病常见症状的鉴别 要点 。
2
第一节
妇科病史
3
如何获取病史？ （gynecological history）

态度和蔼、语言亲切； 融洽交流、耐心细致； 有目的性； 避免暗示和主观臆测； 危重患者初步了解病情后， 应立即抢救； 保护患者隐私； 询问性生活史。
卵巢赘生性囊肿
卵巢生理性囊肿
81
3、肠道肿块
粪块嵌顿
阑尾周围脓肿
腹部手术或感染后继发的肠管、
大网膜粘连肠肠系膜肿块
结肠癌
82
4、泌尿系肿块
充盈膀胱
盆腔肾
83
5、腹壁或腹腔肿块

71
病例六





27岁，痛经。 继发性，进行性加重，性交痛， 肛坠。 子宫活动稍差，子宫后方小触痛 结节，左侧附件区5-6cm包块， 欠活动。 B超：左附件区5cm囊中，内见 细小光点。 CA125： 47U/L
72
病例七



32岁，下腹痛3天，加重1小时， 伴阴道出血。 末次月经2月前，早孕，1周前开 始少量出血。 阴道较多鲜血，宫口可见组织物。
51
病例二



16岁，高一学生。阴道出血2天， 加剧2小时。 14岁初潮，不规律，前次月经3 月前。 否认性生活。 平素刷牙易出血 血压110/70，贫血貌，下肢少量 淤斑。
52
二、异常白带
1.正常白带


少量 透明蛋清样/白色稀糊状 无腥臭味 PH<4.5 随月经周期变化 随妊娠变化 随年龄变化
4
病史内容
(一)一般项目 (五)月经史
(二)主诉
(三)现病史
(六)婚育史 (七)个人史 (八)家族史
5
(四)既往史
主 诉
主要症状/体征+时间
6
现病史：发病就诊(住院)时
围绕主诉展开内容
(1) 患病过程 (2) 诊治经过 (3) 患病后一般情况 (4) 重要的阴性资料 起、因、症、变、随、食、查、治
晚期宫颈癌 阴道癌 粘膜下肌瘤伴感染 输卵管癌
60
异常白带的鉴别（辅助检查）

阴道滴片
生理盐水 10%KOH



阴道PH值及氨试验： 胺+10%KOH产氨 线索细胞：>20%有意义 微生物学检查 血尿常规及血清学检查
61
病例三



35岁，外阴瘙痒，白带增多，性 交痛。 一周前患上感，自服抗生素，昨 已停药。 白带白色豆渣样，粘膜红。 10%KOH滴片：见大量菌丝。
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2.疾病相关特征


性状，量 伴随症状

血、痛、块 其他症状：瘙痒，性交不适，泌尿系症状 皮肤及粘膜体征 其他体征 合并症 治疗情况
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相关体征


相关病史

55
细菌性阴道病
念珠菌阴道炎
56
1．无色透明粘性白带
卵巢功能失调
阴道腺病
宫颈高分化腺癌
2. 白色或灰黄色泡沫状白带
43
（二）临床表现
1.经量增多：
子宫肌瘤 排卵性月经失调 放臵宫内节育器
2.周期不规则的阴道出血：
无排卵性功能失调性子宫出血 早期子宫内膜癌
44
3.无任何周期/长期持续阴道出血：
宫颈癌 子宫内膜癌
4.停经后阴道出血：
育龄妇女：与妊娠有关 ， 如：流产、宫外孕、葡萄胎
围绝经期妇女：多为功能失调性子宫
分娩方式、难产史、婴儿出生情况，产 后出血、产褥感染、流产史、末次流产 或分娩时间、避孕措施。
10


11
第二节 体格检查
12
体 格 检 查
全身检查：同内科查体 腹部检查：视、触、扣、听
注：1.在盆腔检查前进行
2.合并妊娠行产科检查
盆腔检查
13
盆 腔 检 查
关心、体贴患者、动作轻柔；
18
19
检 查 前 的 窥 器
张 开 的 窥 器
操作时的窥器
20
窥器放置方法
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窥器放置方法
22
窥器放置方法
23
窥器放置方法
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宫颈炎
宫颈糜烂
26
宫颈刮片
27
宫颈活检
28
触诊前庭大腺
前庭大腺脓肿
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检查方法及步骤：
（三）双 合 诊
盆腔检查中最重要的项目，妇产 科医生的基本功。 检查者一手的两指或一指放入阴 道，另一手配合腹部检查。 可了解阴道、宫颈、宫体、输卵 管、卵巢、宫旁结缔组织及骨盆 内壁的情况。
40
第三节 妇科疾病常见症状 鉴别要点
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妇科五大常见症状
一、阴道流血 二、异常白带
三、下腹痛 四、外阴瘙痒 五、下腹部肿块
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一、阴道流血
（一）原因



卵巢内分泌功能失调：激素的紊乱与波动 妊娠相关：流产，异位妊娠，滋养细胞疾病 生殖器炎症：感染性及非感染性 生殖器肿瘤：良性，恶性 创伤及异物 外源性激素 与全身疾病有关：血液病等
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（五）腹痛放射部位

至肩部→腹腔内出血
至腰骶部 →宫颈、子宫病变
至腹股沟及大腿内侧→
该侧附件病变。
70
（六）腹痛伴随症状
有停经史→妊娠合并症 伴恶心、呕吐 →卵巢囊肿蒂扭转 有畏寒、发热→盆腔炎症感染 有休克症状→腹腔内出血 有肛门坠胀→ 子宫直肠陷凹有积液 伴有恶病质→生殖器晚期癌肿
76
（二）临床表现
1.外阴瘙痒部位：阴蒂、小阴唇、大 阴唇、会阴、肛周等，可有抓痕、 血痂等
2.外阴瘙痒的症状与特点：阵发性 发作，也可持续性，夜间加重。瘙 痒程度因不同疾病和不同个体而有 明显差异。
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五、下腹部肿块
（一）根据肿块质地不同分类
1、囊性：充盈的膀胱 卵巢囊肿、输卵管积水 2、实性： 良性 妊娠子宫、子宫肌瘤、
卵巢纤维瘤、附件炎块、
恶性肿瘤。
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（二）根据发病器官或部位不同分类


肠道 泌尿道 腹壁 腹腔 生殖道：最多见
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1、子宫增大

妊娠子宫、葡萄胎 子宫肌瘤 子宫腺肌病 子宫畸形：双子宫或残角子宫


子宫阴道积血或子宫积脓
子宫恶性肿瘤
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2、子宫附件肿块
输卵管妊娠 附件炎性肿块 卵巢非赘生性囊肿
73Leabharlann 病例八

26 岁，人流术后1月，腹痛，发 烧。 人流术后一直出血，腹痛，时轻 时重，一周前起加剧，发烧，血 性分泌物，臭。 外院一直抗生素治疗。 宫口见一脓性组织梗阻，拔除后 流出脓液。 术后辅以抗生素，一周后痊愈。
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四、外阴瘙痒 Pruritus vulvae
（一）原因
1.局部原因：外阴阴道假丝酵母菌病、 滴虫阴道炎等 2.全身原因：糖尿病、黄疸、 妊娠期肝内胆汁淤积症等 3.不明原因。
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病例四


27岁，白带增多，有味，稍痒。 白带似稀牛奶状，腥臭。 氨试验阳性，线索细胞>20%。
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病例五



44岁，白带黄而多，痒，臭。 大量黄色白带，有泡沫，臭。 生理盐水滴片：可见大量滴虫。
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三、下腹痛
起病缓急 下腹痛部位 下腹痛性质 下腹痛时间 腹痛放射部位 腹痛伴随症状
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（一）起病缓急
1.起病缓慢而逐渐加剧→内生殖器炎症 恶性肿瘤 2.急骤发病→卵巢囊肿蒂扭转或囊肿破裂 子宫浆膜下肌瘤蒂扭转 3.反复隐痛后突然撕裂样剧痛→ 输卵管妊娠破裂或流产
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（二）下腹痛部位
1.下腹正中：子宫病变 2.一侧下腹痛：卵巢囊肿蒂扭转 输卵管卵巢炎症 应除外急性阑尾炎 3.双侧下腹痛：子宫附件炎性病变 4.整个下腹痛：卵巢囊肿破裂 输卵管妊娠破裂 盆腔腹膜炎
出血（ 排除生殖道恶性肿瘤）
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5.阴道出血伴白带增多：
晚期宫颈癌、子宫内膜癌
粘膜下肌瘤伴感染
6.接触性出血：
早期子宫颈癌
宫颈息肉 粘膜下肌瘤
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7.经间出血：
排卵期出血
8.经前或经后点滴出血： 排卵性月经失调
宫内节育器的副反应 子宫内膜异位症 9.绝经多年后阴道出血： 10.阵发性阴道排出血水： 11.外伤后阴道出血
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一些与出血有关的概念




DUB (disfunctional uterine bleeding)： 功能失调性子宫出血，据估计有超过 20%的育龄期妇女有过DUB AUB (abnormal uterine bleeding)：异 常子宫出血，往往指异常阴道出血 Menorrhagia：月经过多 HMB (heavy menstrual bleeding)：经 量过多 Polymenorrhea：月经频发
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