收稿日期:2010-03-29作者简介:汪云利(1952-),男,大学文化,成都医学院高等教育发展和改革研究室研究员,研究方向为医学教育发展的战略研究。全科医学教育与实践
汪云利
(成都医学院高等教育发展和改革研究室,四川成都610083)
摘要:社区医学教育是一种根据社区人群与个体卫生保健需求,组织卫生人员培训的医学教育制度。应
将全科医学教育纳入我国医学院校本科生教学计划,开展相应的理论教学和社区临床实践,并在执业医师注册中增加社区医学科目,以促进全科医师制度的健康可持续发展。
关键词:全科医师;社区医学;全科医学教育;后医学时代
中图分类号:G640文献标识码:A文章编号:1006-2769(2010)04-0679-03
随着社会经济模式的转变,卫生事业已步入了一
个综合的保健时代。我国已向全世界宣布:21世纪
初,要提高全体医师在社区卫生服务工作上的整体素质,建立建全社区医学教育,建设一种根据社区人群与
个体卫生保健需求,组织卫生人员培训的医学教育制
度。这是我国医学教育工作者面临的一个重大课题。
1全科医学由来自20世纪80年代全科医学这一概念引入我国以
后,我国开始实施全科医疗的试点和研究工作。20年
来,已基本实现了初步建立全科医学教育体系的目标,全科医学得到了普及和发展。
全科医生是近代医生队伍中的一个较早分支,由
通科医生转化而来。最早的通科医生产生于18世纪,
当时的欧洲向北美大陆大量移民,一些内科医生也随之到了美洲。当时美洲的医务人员像外科医师、药剂
师等很少,无法满足移民的需求,这些内科医生不得不
打破原有的行业界限,为病人提供诸如验尿、配药、放血、灌肠、缝合等医疗服务,于是通科型的医生就诞生
了。
19世纪初的英国,面对蓬勃发展起来的通科医
生,很快建立了通科医生资格标准,首次将这类具有多种技能的医生称为GeneralPractitioner(通科医
生,GP)。所以说通科医生诞生于18世纪的美洲,而
命名于19世纪的欧洲[1]。
19世纪是通科医生发展最辉煌的时代。20世纪初随着医学的快速发展,特别是生物实验医学的发展,
医学转向专科化,并形成了以医院为中心的专科医生
为主导,以消灭生物学疾病为目标的观念。那些掌握了现代医学知识和技能的医生受到了尊敬,通科医生
遭到了冷落,通科医学的发展也就从高峰跌到了低谷。
20世纪50年代后,社会呈现老龄化进程,以及慢
性病和退行性疾病不断上升,基层家庭医疗保健的重
要性和需求重新显现,公众呼吁通科医疗的回归。医
学界迅速做出反应,英国、美国、加拿大、澳大利亚等相
继建立了全国性全科医师会。在我国的医学发展中,古时的郎中满足了人们
的医疗需求,承担着通科医生的职责。到了20世纪
60年代,我国的赤脚医生具备了许多全科医生的特
点,其中的面向工农兵、预防为主、中西医结合等包含
了许多全科医学中的思想。但由于赤脚医生没有经过
严格的医学培训,把医学这门深奥、复杂的科学作了简
单化的理解处理,不具备担当起人群的预防、治疗、保
健、康复等重任,最终未能成为全科医生,全科医学也
没能发展起来。直至1978年WHO在阿拉木图宣言中强调初级
卫生保健应从个人、家庭和社区开始,这样全科医学的
思想被引进,全科医学和相应的全科医生一词最早在
香港被应用。1984年,北京东城区建立了全国首家全
科医疗站,1988年北京成立了全科医学会,1989年首
都医科大学成立了全科医师中心,编制了相应的教材。
这样,全科医学和全科医生名称在全国正式使用。
2后医学时代来临
20世纪60年代,西方明确地感觉到国家大量投
资兴建的大型医院,并没有创造出奇迹,也并没有改善
社会死亡率。流行病学家给出的答案是:从20世纪
50年代以后,临床医学时代基本结束了。因为随着和平时代的到来以及现代化建设的发展,人们的生活方
式发生了根本性的变化,就像工业化时代让位于信息
时代一样,临床医学时代开始让位于后医学时
代[2]。679西北医学教育2010年8月第18卷第4期NORTHWESTMEDICALEDUCATIONAug.2010Vo.l18No.4这个新时代的特点是:卫生革命面对的不再是营养不良、寄生虫病和感染性疾病,高血压、糖尿病、脑卒
中、癌症等慢性疾病成了主要矛盾。对于这些疾病,没
有有效药物可以治愈,只有有限的药物通过持续使用能够控制疾病的发展。行为改变是预防疾病发生的主
要手段。所以患者与医生的配合成为控制疾病的唯一
手段,医生必须参与到疾病的预防中来。
在这样的情况下,英国于20世纪60年代开始在医学院校开设社区医学课程,美国于1969年成立全
科/家庭医学会。欧、美、澳都相继不再新建大型医院
和医疗中心,严格控制医院床位的增加,减少医疗资源
的浪费,从而开始走社区卫生服务的道路。流行病学资料告诉我们,大医院的建设其实只是
为1.5%的患者服务,大多数人的疾病是不需要到大
医院进行检查和治疗的,相当多的疾病是自愈性和照顾型的。他们需要以社区医学、家庭医学为支撑,采用
连续性综合性保健的手段,结合社会医疗保健的支持,
将医生变为居民的朋友,这是一条经济、有效的医学发
展道路。我国当今看病难看病贵问题,主要来自于认识,是
对后医学时代的错误判断和没有准备。总认为发
展大医院就是发展科学,结果是医学的现代化使我们走上了一条冷冰冰的技术统治医学的道路,甚至背离
了医学要为人类健康服务的初衷。医患关系的紧张使
医生开展预防性检查,大量分科分器官检查,使医
生走上了一条只有靠卖药和昂贵检查才能挣钱活命的道路。
我们的改革,要使社区和大医院结成网络,实现居
民看病的双向转诊,把不到20%有限的患者通过社区医生的筛查后送到远处的医院,让多于80%绝大多数
的一般病人留在社区医生即全科医生身边。
伴随后医学时代来临,以社区为中心的卫生服
务走向了前台。社区卫生服务承担的是以预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导六位一体的
基本卫生服务[3]。所推选的是以病人为中心,以家庭
为单位、社区为范围的服务理念,是生理、心理、社会医
学模式指导下的全科、双向、延伸、方便的社区卫生服务。
3社区医学教育
社区医学教育在我国是一门新兴学科,是一种根据社区人群与个体卫生保健需求,组织卫生人员培训
的医学教育制度。
20世纪中后期,在WHO和各国卫生机构的倡导
下,一些国家卫生院校开始实施社区定向的以问题为基础的医学教育改革,以期达到改善卫生服务,实现人人享有卫生保健这一全球目标。
社区医学的发展使世界上许多国家的医学院校开
设了社区医学课程,加拿大的麦克玛斯大学医学院、澳
大利亚的纽卡索大学医学院等著名大学,进一步完善
了社区医学教育,成为世界医学教育改革的旗帜。澳
大利亚的全科医学卫生培训分为三个阶段[4]:一是全
科医生的在校教育,澳大利亚所有的医学院均开设了
全科医学课程,学生在毕业前需要参加时间不等的城
市和乡村的全科医学实习。二是毕业后教育,学生在
完成5-6年的医学本科教育后,在公立医院以实习生
身份带薪工作1-2年,如果要想参加全科医生培训,
可以向皇家澳大利亚全科医生协会(简称RACGP)提
出申请,经3年培训结束后,学员可参加全科医生注册
考试。三是全科医生继续教育,这是一种成人教育,要
求全科医生每三年都需要修完130学分,为日后的晋
级和执业注册提供依据。
以社区为基础的临床教育、院外实习已经在许多
发达国家实施。英国伯明翰大学医学院早在20世纪
50年代就开始以社区为基础,对临床教育课程进行改
革,制订社区医学课程,以保证医学生在毕业时就能获
得全科医学的基本知识及社区医疗的基本技能和体
验[5]。法国卫生部、教育部于20世纪60年代提出:传
统的医院已不再是培养21世纪全科医生的最佳场所。
20世纪80年代以来,社区医学教育在我国一些
医学院校得到了很好的发展,如上海医科大学上海县
教学基地、九江大学医学院、原西安医科大学、四川大
学华西医学中心等,将社区医学纳入医学教育体系,佛
山医学院等院校还开设了临床医学全科方向班,均取
得了可喜的成绩[3]。
卫生部制定的发展目标要求,到2010年在全国范
围内,建立较为完善的全科医学教育体系,和以全科医
生为骨干的高素质的社区卫生服务队伍。在2015年
以前,建立起专科医师和全科医师同步发展的培训制
度。此时,全科医生要达到医师总数的10%[6]。在全
国的卫生队伍中,应有30%以上的人员从事社区卫生
服务工作,在社区工作的医生中,全科医生人数应不低
于1/3。
发展并完善具有中国特色的全科医学学科体系,
在有条件的医学院校,应将全科医学教育纳入医学院
校本科生教学计划,开展相应的理论教学和社区临床
实践,并建立一支高素质的全科医学师资队伍,编制与
之相适应的全科医学培训教材,以及完成全科医师与
社区护士岗位培训和转岗培训工作等,使全科医师真
正成为居民健康的守护人。680西北医学教育2010年8月第18卷第4期NORTHWESTMEDICALEDUCATIONAug.2010Vo.l18No.44全科医师管理早在1999年12月卫生部召开了第一次全国全科
医学教育工作会议,制定了今后卫生事业发展规划的
三个阶段,力图实施医疗体系改革的二次革命。将建国以来以专科形式建立的一、二、三级医院,调整为一、
二级社区卫生服务和三级专科医疗卫生体系,以实现
WHO制定的人人享有卫生保健这一目标,将从事
社区服务的新型医师定位为全科医师,其服务对象为个人、家庭和社区。
根据我国卫生现代化建设总目标,卫生部做出了加快发展全科医学,培养全科医师重要决策,目前
我国已经初步建立了由学历教育、毕业后教育、继续教育等多种形式组成的全科医学教育体系。全科医师临
床培训基地主要设在二级甲等或县级以上医院,社区
培训基地主要设在一级医院或社区卫生服务中心和区级预防保健机构,制订临床及社区培训基地标准认证。
有学者认为[7],社区医学教育体系可由两级医药
教育机构组成,即医药本科院校和卫生高职高专院校,
前者设社区医学专业、医药本科专业和接受研究生培养任务;后者设社区护理、社区药剂、社区检验和社区
助产士等专业。在专业设置、培养目标、教学计划、人
才规格、课程设置、教学内容、临床实习、招生、毕业生去向和待遇、职称晋升等方面都应自成体系,应与医药
本科教育和研究生教育有区别,培养真正的实用型、通
用型的基层社区卫生机构用得上、留得住、干得好、信
得过的卫生技术人才。就目前我国基层卫生人力资源现状来看,必须把
在职人员转型培训作为重点,具体措施有[8]:加强乡村医生培训,壮大我国特有的中医队伍,建立健全全科医师职称体系等。卫生部在关于加强城市社区卫生
服务人才培养和队伍建设意见中指出,在执业医师
注册中增加社区医学科目,在职称评定中要体现全科医学的特点,鼓励已经具有中高级技术职称的各科
临床医生从事社区卫生服务工作,职称可以转为全科
医学系列的相应职称。
总之,全科医学的发展需要政府、医学界、医学院校及教学机构共同努力,从国情出发,努力促进初级卫
生保健服务制度的健康可持续发展。
参考文献:
[1]孔繁贵.全科医学还是社区医学[J].全科医学临床与教育,2003,10(3):52-59.[2]崔小波.社区医师应成为独立执业者[J].中国社区医师,2008,12(22):3-4.[3]李思虹,梁福威.五年制临床医学(全科方向)专业社区实习模式的实践与探索[J].临床医学工程,2009,11(16):105-106.[4]李勤,鲍德国,刘幼华,等.澳大利亚全科医师教育与管理[J].全科医学临床与教育,2004(2):11-13.[5]曾勇编译.伯明翰大学医学院以社区为基础的临床教育[J].国外医学医学教育分册,2000,21:4.[6]印爱平,李会廷,胡承明,等.开展医学生全科医学社区教育的探讨[J].西北医学教育,2009,5(17):881-882.[7]刘书铭.建立社区医学教育体系的构想[J].中国高等医学教育,2006(12):20-21.[8]朱颖,高京生,史春梦.我国全科医师教育和培养的现状分析[J].局解手术学杂志,2005,4(14):262.
(上接第669页)
度的引物、耐热DNA聚合酶、dNTPs,通过对反应体系
反复加热和降温即可实现DNA体外扩增。这种教学
形式不但使学生深入理解掌握了PCR技术原理和反应要素,同时促进了学生主动探究问题、解决问题的能
力培养。
完善专业理论课教学只是培养科学精神的一种渠
道,仅凭此实现学生崇尚科学精神是远远不够的,还需采用多种形式进行科学精神的宣传和培养。例如,接
受学生参与科学研究和实践、加强多种媒介宣传、完善
科技创新的激励机制等形式营造社会适宜的环境和土壤,加深扩大整个社会重视科学精神培养的程度。
总之,大学专业课堂教学是培养大学生科学精神
的重要场所,在应试教育向素质教育变革的进程中,如
何通过专业课堂教学培养大学生的科学精神是需要教师积极研究和实践的课题。大学教师应在不断拓展知
识的同时,树立科学精神教育的理念,提高自己科学素
质教育技能,使课堂理论教学成为教师与学生学习知
识、交流思想、启迪智慧的互动平台,努力培养学生成为具有创新精神和实践能力的有用人才。
参考文献:
[1]李定庆.培养大学生科学精神的基本路径[J].理论导报,2006(21):68-69.[2]黄萍.人文教育素质教育的必需[J].管理观察,2009,1(18):188.[3]刘红.浅谈生物课堂教学的活动化[J].发展,2009(7):102.[4]张小谦.启发式教学在通信专业课中的运用浅析[J].职业时空,2009(6):113.
681西北医学教育2010年8月第18卷第4期NORTHWESTMEDICALEDUCATIONAug.2010Vo.l18No.4