述评脑性瘫痪康复在于早期干预和综合治疗中山大学附属第二医院(510120) 燕铁斌1 罗向阳2[关键词] 小儿 脑性瘫痪 围生期康复 综合疗法 预防保健1 引 言随着围生期预防保健水平和新生儿重症监护技术的不断提高,早产儿、难产儿、低出生体重儿的病死率不断降低,而脑性瘫痪(脑瘫)的发病率则出现了增加的趋势。
流行病学调查发现,早产儿脑瘫的发生率几乎是足月儿的50倍,缺氧缺血性脑病(hypoxic ischemia encephalopathy,HIE)中18%出现脑损伤的表现,其中脑瘫患儿约为正常儿的40倍。
1998年,我国“九五”攻关课题报道中国0～6岁脑瘫患病率为01188%,目前全国有0～6岁脑瘫患儿31万,并且每年递增416万例。
上海每年出生的8万婴儿中,约有5%～7%为早产儿和低出生体重儿。
如何对脑瘫高危儿实施早期干预性治疗,将其脑瘫的发生率降至最低限度,是控制脑瘫所致残疾发生的关键。
2 早期发现脑瘫患儿预防重于治疗。
脑瘫的预防应从产前开始,加强对准父母优生优育知识的宣传教育并给予具体的指导,对孕期有不明原因先兆流产、孕早期严重感染的胎儿进行追踪监测,可以杜绝或减少高危儿的出生。
早期发现脑瘫患儿需要产科和儿科的积极配合,将有异常妊娠史儿、早产儿、难产儿、低出生体重儿以及HIE患儿等具有脑瘫高危病史的患儿(高危儿)作为重点对象,定期追踪观察。
虽然高危儿并非一定发展成为脑瘫,但其发生脑瘫的可能性远远大于非高危儿。
因此,对高危儿进行定期追踪观察,及早发现其发育异常并给予积极的干预,是早期发现脑瘫的关键,可以起到防患于未然和事半功倍的作用。
我国目前采用的脑瘫定义是由1988年全国小儿脑瘫学术研究会上专家们所制定,脑瘫指的是从 1博士,教授,主任医师,硕士生导师,中山大学附属第二医院康复医学科副主任,中国康复医学会常务理事,电诊断专业委员会副主任委员,中华物理医学与康复学会委员,广东省物理医学与康复学会委员 2博士,副教授,硕士生导师,中山大学附属第二医院小儿神经科主任出生前到出生后1个月以内因各种原因所致的非进行性脑损伤,主要表现为中枢性运动障碍及姿势异常,同时经常伴有其他如智力低下、语言障碍、癫等。
因此,根据病史和临床表现,典型的脑瘫临床诊断并不困难,但对于小婴儿,特别是新生儿,其姿势异常和发育迟缓的表现常常不明显,此时,肌张力、反射的异常及运动模式的可疑表现对脑瘫的早期诊断更有价值。
对“疑似脑瘫”的病例,可以先实施早期干预性治疗或预防性治疗,待诊断明确后再实施相应的治疗。
如何确定婴幼儿是否存在运动发育迟缓,目前尚无比较理想、客观的方法。
临床上主要是通过一些发育性的量表来评定,例如,格塞尔(G esell)发育量表、运动年龄评定、大体运动功能测试(gross m otor function measure, G MFM)等等,这些量表各有侧重,应用时可以根据需要加以选择。
由于被评定对象的年龄一般不超过1岁,其注意力的时限比较短,因此,评定常常需要分几次才能完成。
近年来,利用摄像技术对婴儿自发性大体运动(general m ovements,G Ms)的质量进行评定对脑瘫的早期发现具有很高的预测价值。
该方法通过连续动态成像的回放,分析自发性大体运动在时间和空间上的变化特点及其流畅性,大大提高了对预后判断的敏感性,更早也更准确诊断脑瘫。
3 脑瘫的早期干预311 早期干预的依据神经发育和脑的可塑性理论是早期干预的神经解剖学基础。
脑瘫的发生是在脑的生长发育速度最快的时期,此期大脑在不断成熟和分化,虽然脑细胞的数量不再增加,但细胞的生理功能却迅速趋于成熟。
对于高危儿或脑瘫儿来说,此时的大脑损伤尚处于初期阶段,脑功能发育的可塑性较强,早期发现、早期干预治疗,可使已损害的大脑功能得到有效的代偿,并能促进正常功能的发育。
早期治疗不仅能促进中枢神经系统的正常发育,改善异常姿势和运动模式,抑制异常反射,而且可防止肌腱挛缩和骨关节畸形等合并症,从而减少致残率。
从干预治疗的时间上看,目前对高危儿的追踪和早期干预性治疗已经成为脑瘫早期防治的趋势,162新医学2004年5月第35卷第5期尤其对2～4个月的“疑似脑瘫”病例或被诊断为自发性大体运动异常的患儿,早期康复治疗常常可以获得比较理想的效果。
早期发现、早期治疗的时间一般是指生后6个月以内,超早期为3个月。
根据我院开展脑瘫治疗的经验及国内外大量研究证实,发病在6～9个月以内的高危儿或脑瘫儿如能得到积极的系统治疗,康复的可能性很大。
以后脑瘫的康复疗效随患儿的年龄增长而下降,依次为1岁以内、3岁以内、6岁以内、超过6岁。
随着年龄增长,康复的治疗进展放缓,效果也不理想。
因此,理想的早期干预是在出生后3～9个月内采取积极的治疗措施。
312 早期干预的措施早期发现、早期干预是脑瘫治疗的基本原则,能否做到早期干预关键在于产科、儿科、康复科等多学科的合作,组成早期干预小组。
例如,当产科或儿科发现尚无异常表现的高危儿或“疑似脑瘫”病例,可以请康复科会诊,共同制定早期干预措施。
追踪随访只是一种被动的干预,有条件的可以同时采取一些积极的方法,如高压氧治疗。
由于高压氧治疗可以增加血氧含量,提高血氧分压;同时可以增加血氧弥散,提高组织氧储量,促进脑细胞的发育。
因此,是高危儿或“疑似脑瘫”病例比较理想的早期干预方法。
此外,还可以采取一些促进正常运动发育的保健方法,促使小儿产生正确的运动。
例如,根据婴幼儿的运动发育规律和不同月龄而编排的婴儿保健操、保健按摩,通过皮肤、视觉、听觉的刺激以及肢体的运动,促进其脑的发育,特别是促进脑对运动功能的控制能力。
一旦发现患儿出现运动发育迟缓、姿势异常、语言障碍(与同龄儿相比)或癫 等异常表现,应及时实施针对性的干预措施以及综合治疗。
4 脑瘫的综合性康复治疗长期以来,国内脑瘫的治疗一直以药物治疗为主,对后遗症期或有严重肢体痉挛的年长儿考虑手术,而康复治疗未能受到应有的重视,尤其是康复的早期介入。
究其原因,主要是对脑瘫康复的治疗方法知之甚少的缘故。
实际上,国外对脑瘫的治疗已形成一套比较完善的治疗体系,即以物理治疗、作业治疗、语言治疗和矫形器的应用等功能性康复训练为主,必要时辅以药物治疗和手术治疗。
411 物理治疗应用于脑瘫康复的物理治疗方法很多,例如,波巴(Bobath)法、沃伊塔(Vojta)法、上田法、运动训练、神经肌肉电刺激疗法。
不论采用哪一种方法,其原则为:①针对不同患儿的不同表现,实施个体化、反复强化训练(主动运动为主);②强调家长的参与,经验证明,康复是否有效及其效果大小的关键与家长能否主动参与治疗并在治疗时间之外(或家中)积极配合治疗密切相关;③训练内容由易到难,治疗量由小到大。
由于脑瘫患儿的注意力比较短,容易疲劳,因此,治疗时间不宜过长,应多采取训练与游戏结合的方式;④对姿势异常或控制困难的患儿,以改善异常的姿势和运动模式为主,促进正常的姿势发育和运动控制,在平衡主动肌和拮抗肌之间肌张力的同时,注意必要的肌力训练和体能训练;⑤对年长儿则以训练实际生活技能为主要目标。
412 作业疗法通过应用有目的、经过选择的作业活动(tasks,activities),对年长患儿进行一些针对性的训练,包括:日常生活活动能力训练,如穿衣,进食,行走,大、小便控制等;手的技巧性训练,职业前训练,从事社会活动和娱乐活动训练。
这些治疗的目的是提高其生活自理能力,改善和增强学习能力,改善知觉、认知功能。
使其能生活自理,回归社会。
在脑瘫的作业治疗中,引导式教育和游戏是两个主要的手段。
前者是通过对患儿进行全面评定后,由医生为其制订一套引导治疗方案,专业引导员(conductor)有目的地训练患儿,使儿童与儿童间,儿童与引导员间的语言、思想、肢体等全方位互动交流,使脑瘫患儿各方面能力得到训练。
在此过程中,患儿不是被动地接受治疗,而是主动积极地参与到治疗之中。
游戏作为脑瘫康复训练的手段,主要是因为游戏是一种充满乐趣又具有高度的可重复性的活动,一方面可激发患儿的积极性,调动自己的各种感官来主动地参与训练,有利于儿童反复进行,使所学到的技能得到强化和巩固;另一方面游戏介于纯训练与真实生活之间,有利于脑瘫患儿把所学的技能转移到现实生活中。
413 语言治疗约有75%的患儿表现出不同程度的语言障碍,严重地影响了患儿与外界(家庭及社会)之间的交流。
因此,对言语发育迟缓的患儿,应进行语言治疗,包括构音、言语和日常生活交流能力的训练。
414 矫形器治疗 对年长儿,为了提高康复治疗的效果,改善肢(下转第276页)有效预防ERCP术后一过性高淀粉酶血症及急性胰腺炎的发生。
法莫替丁属第3代H2受体阻滞药,抑酸效果比西咪替丁强30倍,它是否能预防ERCP术后一过性高淀粉酶血症及急性胰腺炎的发生呢?目前笔者未见国内外文献报道。
本研究发现,ERCP术前预防性应用法莫替丁,术后发生急性胰腺炎3例(7%)、ERCP术后4小时发生一过性高淀粉酶血症14例(30%),而安慰剂则分别为5例(13%)、19例(48%),2组比较差异有统计学意义,提示法莫替丁亦可有效地预防ERCP术后一过性高淀粉酶血症及急性胰腺炎的发生,但法莫替丁与西咪替丁在有效预防ERCP术后一过性高淀粉酶血症及急性胰腺炎的发生方面孰优孰劣,仍需要进一步研究。
近期M orim oto[6]分析了以英文发表的有与安慰剂随机对照的5篇论文共285例病人,发现西咪替丁是国外唯一用来治疗急性胰腺炎的H2受体阻滞药,但结果认为该药在降低急性胰腺炎并发症及缓解疼痛方面并不比安慰剂优越,相反,应用西咪替丁后有较高的急性胰腺炎并发症发生率,该作者建议,除非有明显的临床适应证,否则急性胰腺炎时不应使用西咪替丁;E land等[7]的研究结果则认为,使用西咪替丁与药物性急性胰腺炎的发生有肯定的因果关系,而使用法莫替丁与药物性急性胰腺炎的发生关系不明显。
另外,法莫替丁不抑制细胞色素P450,不产生明显的药物相互作用,不良反应轻微,价格便宜。
因此,我们认为,在预防ERCP术后一过性高淀粉酶血症及急性胰腺炎时应选用法莫替丁作为一线药物。
[参考文献][1]孙富强,邹多武,李兆申,等1预防内镜逆行胰胆管造影术后胰腺炎的探讨1中华消化内镜杂志,2000,17(2):812831[2]宋军,刘俊,刘诗,等1ERCP术后生长抑素对胰腺炎预防作用的随机性对照研究1中国医师杂志,2001,3(增刊):252261[3]陈灏珠主编1实用内科学1下册1第11版1北京:人民卫生出版社,200211826218301[4]李兆申,许国铭,钱煦岱,等1胰腺疾病患者ERCP术后并发高淀粉酶血症及急性胰腺炎临床对比研究,中华消化内镜杂志,1999,16(2): 752771[5]张东海,李兆申1中国ERCP的常见并发症及防治研究进展1中国内镜杂志,2002,8(1):322351[6]M orim oto T,N oguchi Y,Sakai T,et al1Acute pancreatitis and the role of his2tamine22receptor antag onists:a meta2analysis of rand omized controlled trills cimetidine1Eur J G astroenterol Hepatol,2002,14(6):67926861[7]Eland I A,Van Puijenbroek EP,Sturkenb oom M J,et al1Drug-ass ociated acutepancreatitis:twenty-one years of spontaneous reporting in the Netherlands1Am JG astroenterol,1999,94(9):2417224221(收稿日期:2003-11-23)(上接第262页)体功能,常常需要借助于一些矫形器来矫正患儿的异常姿势,例如足踝矫形器不仅可以保持足踝部关节的解剖位置正常,还可以促进足踝部骨骼的发育,并可降低关节周围肌肉的紧张度,促进肌肉的协调运动。