纽约心脏病诊断标准 ———————————————————————————————— 作者： ———————————————————————————————— 日期： 美国纽约心脏病协会(ＮYＨＡ)分级 全网发布:2011-10-31 17:50 发表者：薛一涛 44３3人已访问 美国纽约心脏病协会(NYＨA)分级一般将心功能分为四级，心衰分为三度(按NYHＡ分级略加增补）。
Ⅰ级：体力活动不受限，日常活动不引起过度的乏力、呼吸困难或心悸。即心功能代偿期。
Ⅱ级:体力活动轻度受限。休息时无症状，日常活动即可引起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛。亦称Ⅰ度或轻度心衰。
Ⅲ级：体力活动明显受限，休息时无症状，轻于日常的活动即可引起上述症状。亦称Ⅱ度或中度心衰。
Ⅳ级:不能从事任何体力活动,休息时亦有充血性心衰或心绞痛症状，任何体力活动后加重。亦称Ⅲ度或重度心衰。
六分钟步行试验 六分钟步行试验是一项简单易行、安全、方便的试验，用以评定慢性心衰患者的运动耐力的方法。要求患者在平直走廊里尽可能快地行走，测定６miｎ的步行距离，若６min步行距离<150m，表明为重度心功能不全；15０~425m为中度;４２6~5５０ｍ为轻度心功能不全。本试验除用以评价心脏的储备功能外,常用以评价心衰治疗的疗效。
在20世纪60年代早期,Bａlke发明了通过测量一定时间内的行走距离来评价机体运动功能的简便方法。１976年McＧaviｎ首先介绍了使用12分钟步行试验评价CＯPD患者的功能残疾，1985年Ｇuyatt修改为６分钟步行试验(siｘ－minuteｓ waｌk ｔest,６MWT)，结果报告为6分钟步行距离(ｓｉｘ-mｉｎutes waｌk distance，６MWＤ)。近期多项关于步行试验的综述都得出了6分钟步行试验简便易行，耐受性好,比其他的步行试验更能有效地反应日常生活能力的结论。 ６分钟步行试验不需要任何运动设施也不需要训练和先进的技术,只需要一条３０米的走廊就足够了,简便易行。除了那些最严重的患者以外,每天都可以进行步行练习。这个试验是让患者在平的硬地上尽可能快的行走6分钟，然后测量行走距离。6分钟步行试验是评价运动能力的次极量水平的试验。大多数患者在此试验中不能达到最大的运动量，患者能够选择他们自己的运动强度，可以随时停止、或休息一段时间再次行走。大多数的日常生活运动也是次极量的运动，因此，6分钟步行的距离可以较好的反应日常生活体力活动的水平。 ６分钟步行测试能够更早的发现肺部气体交换的异常,这对于间质性肺疾病的及时诊断和准确评估预后非常重要。近期关于肺纤维化的研究显示,氧气摄入（VO2)峰值（是由细胞内氧的需要达到一定的水平等与氧气运输的最大率决定的，代表肺摄氧量）的降低反映了心输出量的下降和患者运动能力的损害。美国密西根大学呼吸与危重症医学科Flahｅrty教授等回顾性地分析了６分钟步行试验和生理学指标的变化对特发性肺纤维化患者预后的预测价值，结果提示提示：6分钟步行试验中预测患者死亡率的强有力指标不是基线水平的步行距离,而是低血氧饱和度。 6分钟步行测试中还可以发现肺疾病患者在运动中的低氧血症，为患者的氧疗提供了依据。除此之外,对于肺疾病的康复，肺血管疾病、囊性纤维化、运动诱发的支气管痉挛、评价外周动脉病和心脏康复的结果具有重要的意义。
1、六分钟步行距离试验的应用范围 国际上应用六分钟步行测试是对中重度疾病的全身功能状态的综合评价,重点是运动能力，包括心肺功能、骨骼肌肉功能、营养水平。六分钟步行测试与运动耗氧量高度相关。
六分钟步行测试可综合评估慢性疾病患者运动能力,主要适用于以下疾病:慢性肺部疾病：慢性阻塞性肺疾病(ＣOPD)、支气管哮喘、肺间质纤维化等；心血管疾病：高血压、冠心病、心肌病、肺动脉高压、心力衰竭；骨骼肌肉疾病。
2、六分钟步行试验方法 在平坦的地面划出一段长达30．5米（100英尺)的直线距离，两端各置一椅作为标志。患者在期间往返运动，速度由自己决定,在旁的检测人员每2分钟报时一次,并记录患者可能发生的不适（气促、胸闷、胸痛）。如患者不能坚持可暂停试验或中止试验。6分钟结束后计算其步行距离。
1级:小于３00米； 2级:3０0-374.9米； 3级：375－ 449.５米; ４级：大于450米。 ( 3-４级接近正常或达到正常） 3、六分钟步行禁忌 六分钟步行测试绝对禁忌:(１）不稳定心绞痛;（2）急性心肌梗死。 相对禁忌:(1）静息状态心率大于120次/分;（2)高血压大于180/１00mmHg;(3)平时需要持续吸氧者。
非心脏手术风险评估 一、临床多因素分析法来评估 (一) 年龄因素: 新生儿麻醉危险性比成人高七倍，儿童比成人高三倍 70岁以上比年轻人高１0倍。 >80岁均属高危麻醉。 (二)1996年ACC/AHA提出非心脏手术的危险因素为: 高度危险因素： 1）不稳定冠脉综合征: 近期心梗(围术期再梗率20～30％）; 不稳定心绞痛 (围术期心梗率２8%）；若发生再次心梗死亡率可高达30%。 ２)失代偿的充血性心衰或心功失代偿,EF＜35％。 3)明显的心律失常:长间隙的窦性停搏，二度 以上的房室传导阻滞； 有症状的室性心率失常；室上速;房颤房扑伴过快的室性心率。 对高危因素病人,除急症外,均需先行内科治疗，待心功能及全身情况改善后再行择期手术。 中度危险因素： 1)稳定性心绞痛 2)陈旧性心梗史,或只有病理性Q波 ３)心衰已代偿 4）需胰岛素控制的糖尿病 低度危险因素: 1)7５岁以下的老人。 ２）心电图异常：左室肥厚;左束支传导阻滞;ＳT-Ｔ异常。 非窦性节律(房颤），但心功能良好(EF>50％). 3)肺功能中度低下。 4)脑血管意外史。 5)尚未控制好的高血压。 对中、低危因素老人，非急症手术，术前进行积极的内科治疗可大大减少围术期并发症， 二、代谢当量(Metaboｌｉc Equivaleｎt,MET)评估（体能状态） 通过病人活动情况，对低氧的耐受能力,来衡量病人的心功能。 1~４MET: 仅能自己穿衣吃饭入厕，平地慢走(３～4 Km／h)或稍活动, 甚至休息时即发生心绞痛――属于高危病人。 4~7MET: 能上三层楼，平地走６Km/h――可耐受中等手术 。 Ø 7ＭET:能短距离跑步,短时间玩网球或打篮球――可胜任大手术。 三、呼吸功能与麻醉危险性评估 1)可耐受胸腹大手术的呼吸参数:(是预计值50%的三大,一小）： 一大…．最大通气量(ＭVＶ) >预计值的50% 二大…..一秒率时间肺活量（FEＶ1) >预计值的50% 三大….．肺活量 (VC） ＞预计值的50％ 一小….残气量/ 肺总量(残气率） ＜ 50% 血气…．.PaO2 >７0mｍHg , PａCO2 <５0mmHg ． ２）不宜行择期手术的参数:(需先内科治疗，改善呼吸功能） 最大通气量/ 预测值 < ５0％ • 肺活量(VC) ＜2L。 • 残气量/肺总量(残气率) >60%。 • FEV1．ｏ% ＜50％
• PaO 2 <70mmHg， ＰａＣo2 >60ｍmHg。 此类病人最好选局麻,需全麻者术后做好治疗的准备。 四、纽约心脏病协会四级分类法与手术耐受性评估
心功能 临床表现 心功能与耐受力 Ⅰ级 体力活动完全不受限。无症状,日常活动不引起疲乏、心悸和呼吸困难 心功能正常
Ⅱ级 日常体力活动轻度受限。可出现疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛,休息时无症状 心功能较差。处理恰当，麻醉耐受力仍好 Ⅲ级 体力活动显著受限。轻度活动即出现临床症状，必须静坐或卧床休息 心功能不全。麻醉前准备充分,麻醉中避免任何心脏负担增加
Ⅳ级 静坐或卧床时即可出现心功能不全的症状或心绞痛综合征,任何轻微活动都可使症心功能衰竭。麻醉耐受力极差，择期手术必须推迟 状加重 五、Golｄｍan 心脏风险指数评分 项 目 内 容 记 分 病史 心肌梗死<6个月 年龄>70岁 10
5 体检 第三心音奔马律、颈静脉怒张等心衰表现 主动脉瓣狭窄 １1
３ 心电图 非窦性节律，术前有房性早搏 持续室性早搏＞５次/miｎ ７
7 一般内科情况差 PaＯ2<60ｍmHg， ＰaCO2>50mmHg, K＋<3.０mｍol／L, ＢUＮ>18mmol/L， Cr>２60mmｏl／L, SGOT升高，慢性肝病及非心脏原因卧床 3
胸腹腔或主动脉手术 3 急诊手术 ４ 总 计 5３
手术时间和血流动力学不稳定的病人更危险。 Goldmａn计分共分5级, 1级:０~５分,死亡率为0.2% 2级:6～12分，死亡率为2%， ３级:１3～25分，死亡率为2%， 4级：26分，死亡率为>5６%,3级和4级的手术危险性较大, ５级:大于2６分,５级病人只宜施行急救手术。 心功能分级与Golｄｍａｎ心脏风险指数 心功能分级 Goldman评分 Ⅰ ０~5 Ⅱ 6~１２ Ⅲ 13~25 Ⅳ ≥26
六、围术期心血管风险的临床预测指标 高危 （围术期心脏事件发生率1０%~15%，其中心源性死亡>５%）
不稳定型冠状动脉综合征：急性(7天）或近期（1月）心肌梗死，不稳定型或严重心绞痛
失代偿性心力衰竭严重心律失常: 重度房室传导阻滞，伴有心脏病症状的室性心律失常，心室率不能控制的室上性心律失常
严重的瓣膜病 中危 (围术期心脏事件发生率3%~１0%,其中心源性死亡<5%) 轻中度心绞痛(加拿大分级1～2)
心肌梗死病史或Ｑ波异常 代偿性心力衰竭或有心衰病史 糖尿病(胰岛素依赖型） 慢性肾功能不全 低危 (围术期心脏事件发生率<3%,其中心源性死亡<1％) 高龄
ＥCG示左室肥大、左束枝传导阻滞、ST- T异常 非窦性心律（房颤) 心脏功能减低（如轻度负重不能上一层楼梯) 脑血管意外史 未控制的高血压