胎儿室间隔缺损的产前超声诊断周启昌　范平　高梅　林秋华　王晨虹　粟辉　云正芬　马丽萍摘　要　目的:探讨超声心动图诊断胎儿室间隔缺损的临床价值。方法:在胎儿左心长轴、四腔心切面重点观察

室间隔有无中断,应用多普勒超声观察有无穿隔彩色血流和分流频谱,并多切面观察有无其他心内畸形。结果:产前超声诊断胎儿室间隔缺损27例(单纯性8例,伴其他畸形18例,宫内自然闭合1例),经引产尸体解剖证实12例,产后超声检查证实14例。结论:二维超声是诊断胎儿室间隔缺损的重要方法,彩色与频谱多普勒超声具有辅助诊断价值。关键词　超声心动图描记术　室间隔缺损　产前诊断

PrenatalDiagnosisofFetalVentricularSeptalDefectZhouQichang,FanPing,GaoMei,etalDept.Ultrasonography,TheSecondAffiliatedHospital,HunanMedicalUniversity,Changsha　410011　China

ABSTRACT

Objective:Toinvestigatetheclinicalvalueofechoardiographyindiagnosisoffetalventricular

septaldefect.Methods:Interventricularseptumwascarefullyvisualizedontheleftventricularlongaxis,four2chamberviewsandcolorflowmappingtodetectifashuntpresent.Results:Twenty2sevenfetuseswithventriculerseptaldefectwereillustratedbyechocardiography.Ofthose,12caseswereconfirmedbyautopsyand14caseswereverifiedbypostnatalechocardiography(6treatedbysurgery),Onecaseclosedspontaneouslyinuterinedeterminedbyfellow2upechocardiography.Conclusion:Two2dimensionalechocardiographyisanavailabletechniqueforfetalventricularseptaldefection,colorflowmappingandspectraDopplerechohavesupplementarydiagnosticvalue.KEYWORDS　Echocardiography　Ventricularseptaldefect　

Prenataldiagnosis

产前诊断室间隔缺损(VSD)对于高危胎儿的临床处理具有临床意义。目前国内外有关胎儿先心病产前诊断的报道较多〔1～3〕,但对胎儿VSD详细深入的超声诊断研究较少,本研究应用高分辨力超声检查686例先心病高危胎儿,旨在探讨产前超声诊断胎儿VSD的临床价值。资料与方法病例选择:1991年～2000年1月先心病高危胎儿686例,胎龄18～40妊周,平均(2713±418)妊周。所有胎儿均具有下列超声检查指征之一:①本院与外院普通超声检查可疑胎儿先心病;②胎儿父母或同胞兄姐有先心病史;③胎儿心律失常;④胎儿心包积液;⑤超声检查发现胎儿有其他先天性畸形;⑥羊水过多或过少;⑦孕妇妊娠早期有病毒感染史或摄入可致畸性药物史;⑧胎儿在宫内发育迟缓;⑨胎儿非免疫性水肿。方法〔4〕:采用Acuson128XP󰃗10彩色多普勒超声诊断仪,探头215～410MHz。孕妇仰卧或侧卧,探头置作者单位:410011　长沙市,湖南医科大学附二院超声诊断科(周启昌、范平、高梅、粟辉、云正芬、马丽萍),妇产科(林秋华、王晨虹)于母体腹壁滑动探头,首先纵切扫查胎儿脊柱,然后旋转探头90°,横切胸部获四腔心切面,在此基础上顺时钟旋转探头获左心长轴切面,然后探头稍向头侧倾斜,

反时钟旋转探头获大血管短轴切面,此后不断地调整探头位置与方向,尽可能获取五腔心切面、双室切面、双房切面、右室流出道切面以及主动脉弓长轴切面等。根据胎儿脊柱、肝脏与心脏的关系,卵圆孔瓣所在位置、下腔静脉入口等解剖结构确定左、右房室,根据大血管分支特征区分主动脉与肺动脉。在胎儿左心长轴切面和四腔心切面仔细观察室间隔结构(必要时局部放大),注意有无回声中断,中心纤维体是否存在等,然后叠加彩色多普勒血流显像注意有无穿隔彩色血流,

频谱多普勒检测有无分流频谱。最后对胎儿心脏进行多切面检查,注意有无合并其他心内畸形。资料用录相带或打印照片保存。验证与随访:对于产前超声诊断为胎儿VSD者,

如果胎龄较小且为单纯性,每4周复查超声一次,对于VSD伴其他心内畸形的复杂先心病,根据胎儿父母意愿,选择引产,终止妊娠后行尸体解剖,或继续妊娠,产后彩超复查新生儿,选择适当时期手术。产前超声检查无异常者,产后心脏听诊,如有心脏杂音或发绀者,常规作彩超检查。

—257—中国超声医学杂志2000年　第16卷第10期　ChineseJUltrasoundMedVol16　No10　2000结 果686例先心病高危胎儿超声检查结果:686例先心病高危胎儿中,产前超声诊断胎儿先心病48例,其中VSD畸形27例,经引产后尸体解剖证实12例,产后彩超检查证实14例(目前6例已手术,5例于出生后3～12月内死亡),宫内VSD自然闭合1例。产前超声检查室间隔无异常的胎儿中,产后彩超发现VSD2例(3mm

)。在证实的26例胎儿VSD中

:

单纯性VSD8例,VSD伴房间隔缺损7例,VSD伴一侧房室瓣闭锁5例,VSD伴大血管畸形6例。胎儿室间隔缺损的声像图改变:

1、单纯VSD声像图(8例):胎儿心脏无明显增大,左室与右室比值为1∶1,左心长轴或四腔心切面见室间隔膜部回声失落4～6mm,残端明显(图1),彩色多普勒血流显像显示4例VSD在室间隔膜部有穿隔彩色血流,颜色稍亮,另4例因声束与缺损口血流方向垂直不能显示明显的穿隔彩色血流,可显示穿隔彩色血流的VSD中,频谱多普勒可检测到113～210m󰃗s

的分流频谱(图2)。

图1　27周胎儿,左心长轴切面显示室间隔回声中断5mm

图2　27周胎儿,脉冲多普勒在室间隔右室面检测到1134m󰃗s的分流频谱

2、VSD合并房间隔缺损(完全性心内膜垫缺损7例);四腔心切面显示各房室内径增大,中心纤维体消失,房间隔中下段与室间隔上段回声失落,残端明显,

仅见一组共同房室瓣(图3),彩色多普勒血流显像显示左、右房室之间血彩四通八达,颜色较淡,频谱多普勒在共同房室瓣房面可检测到2～215m󰃗s的返流频谱。

图3　32周胎儿,四腔心切面显示中心纤维体消失,

房间隔下段与室间隔上段回声中断

3、VSD合并一侧房室瓣闭锁(5例,三尖瓣闭锁4例,二尖瓣闭锁1例):四腔心切面显示一侧房室瓣闭锁呈一较厚的回声增强的纤维光带,无启闭活动,M

型超声显示隔膜光带呈一平直曲线,频谱多普勒不能显示血流频谱,另一侧房室瓣冗长,且该侧房室较对侧明显增大,室间隔上段有一较大的回声失落5～10mm,残端明显(图4),其中1例几乎呈单心室。彩色多普勒显示4例有左右室相通的彩色血流,颜色较淡,

仅有1例检测到017m󰃗s的分流速度。

图4　28周胎儿,四腔心切面显示三尖瓣呈一增厚纤维强光带,无瓣膜活动,室间隔中断7mm,残端明显

—357—中国超声医学杂志2000年　第16卷第10期　ChineseJUltrasoundMedVol16　No10　20004、VSD合并大血管畸形(6例):二维超声显示右房右室明显增大,与左房左室比值>2∶1,室间隔回声中断6～10mm,四腔心切面可见肺动脉起自左室、主动脉起自右室、或肺动脉位于主动脉后方,骑跨于室间隔上,两根大动脉平行排列,半月瓣在同一水平,其中3例伴有肺动脉狭窄。彩色多普勒显示5例左室血流与右室相通,但颜色较淡,分流频谱为双向,但速度很低,肺动脉狭窄者,在肺动脉内可检测到2m󰃗s以上的射流频谱。讨 论VSD是胚胎期心室间隔发育不全而形成的左、右心室间的异常交通,在心室水平产生分流的先天性心脏病,可以单独存在,也可以是复杂心内畸形的组成部分。超声心动图是迄今为止唯一能发现宫内胎儿VSD的无创性技术。随着超声诊断仪的不断改进,这一技术日趋成熟,目前高分辨力彩超已能发现5mm以上的VSD〔5〕,特别是胎儿处于枕后位,无椎骨声影干扰,或者胎龄在18～30妊周时,胎儿心脏结构能清晰显示室间隔回声失落,残端明显,如有穿隔彩色血流和分流频谱,则能做出可靠的产前诊断。对于枕前位胎儿,如果在妊娠中期,可嘱孕妇活动或变动检查体位,大多数也能避开椎骨声影,清晰显示室间隔结构;对于胎龄较小且为单发VSD者,宜每隔四周反复追踪观察,因为胎儿与婴幼儿一样,VSD可以自然闭合。对于3mm左右的胎儿VSD,目前二维超声尚不能清晰显示,其产前诊断较为困难〔5〕。本研究中发生2例假阴性,其原因可能如此。本研究表明:二维超声在宫内胎儿VSD的产前诊断中具有重要的临床价值,但需注意胎儿心脏较小,且受多种因素限制和干扰,超声检查未发现室间隔回声失落,并不能完全否认VSD的存在。在新生儿与小儿的超声检查中,彩色多普勒显示有无穿隔彩色血流和分流频谱,即可做出有无VSD的诊断。然而,由于胎儿血液循环的特点,动脉导管的存在,胎儿左、右心室压力几乎相等或压力阶差较小,加上胎位的影响,因此仍有部分胎儿在二维超声上可以发现室间隔回声失落,但彩色多普勒并不能显示穿隔彩色血流和分流频谱,有些虽可显示左右室有彩色血流相通,但不象小儿VSD那样存在以红色为主五彩镶嵌的分流束,频谱多普勒不能检出分流速度,由于彩色多普勒本身也存在一定的噪音信号,容易与分流束相混淆,因此,应用彩色多普勒显示穿隔彩色血流来诊断胎儿VSD,其结果并不可靠。仅能作为二维超声检查时诊断参考。

参考文献1　周启昌,范平,高梅等。心脏轴测定在胎儿先心病产前超声诊断中的临床意义。中华妇产科杂志,1999,34:228～230.

2　DaubenyPE,SharlandGK,CookAC,etal.Pulmonaryatresiawith

intactventricularseptum:Impactoffetalechocardiographyonincidenceatbirthandpostnataloutcome.UkandEirecollaborativestudyofpulmonaryatresiawithintactventricularseptum.Circulation,1998,98:562～566.3　VerganiP,MarianiS,GhidiniA,etal.Screeningforcongenitalheart