实用骨科杂志 第 15 卷, 第 4 期, 2009 年 4 月
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行走后, 本应仅起到防旋转和平衡作用的防旋螺钉代替粗大 的拉力螺钉成为主要承重的螺钉, 使应力过分集中于股骨头 顶部关节面与防旋螺钉之间的狭小部位。 应力集中, 可导致 超微结构的破坏, 骨小梁网架断裂、卷曲、重迭、变性和小梁 间隙改变以及骨小梁吸收、溶解或变异, 致使血管床破坏和 微循环阻断, 导致骨坏死。 加之股骨头的血供主要来自支持 带动脉, 血管由股骨颈的滋养孔与颈内滋养孔进入股骨头, 抵达股骨头顶部时已成为终末毛细血管, 血供相对不足。 而 局部血供相对不足与防旋螺钉的安放不当所致的应力过分 集中最终导致了股骨头的坏死塌陷。 3. 3 PFN 系统中防旋螺钉的安放要求 经过临床实践和总 结, 我们认为在 PFN 内固定手术治疗股骨转子间骨折时, 防 旋螺钉的安放应满足以下要求。 首先, 防旋螺钉的选用长度 应以在正位X 线片上, 其尖端与股骨颈拉力螺钉的尖端位于 同一水平面为准, 其长度一般较负重的拉力螺钉短 10 mm , 这样才能使拉力螺钉和防旋螺钉起到各自的承重、加压或平 衡、防旋功能, 避免因防旋螺钉过长所致应力集中而导致的 股骨头坏死的发生。 其次, 防旋螺钉应与股骨颈的拉力螺钉 平行安放, 这既符合滑动加压原理, 有利于骨折愈合, 又能够 保持股骨头内力臂的平衡稳定。 最后, 防旋螺钉的螺纹段应 完全进入骨折线的近侧股骨颈, 一方面确保防旋螺钉滑动过 程中不会受到阻挡, 配合拉力螺钉产生滑动加压作用; 另一 方面防止了防旋螺钉松动退钉的可能。 参考文献:
关键词: 股骨转子间骨折; 股骨近端髓内钉; 防旋螺钉; 股骨头坏死 中图分类号: R 683. 42 文献标识码: B
股骨转子间骨折是骨科的常见病, 早期手术治疗的观点 现已被广泛接受, 使患者可早期下地活动, 从而减少了因护 理不便带来的困难和各种卧床并发症的发生, 降低了死亡 率[1]。 其早期内固定方式主要有以动力髋螺钉 (dynam ic h ip screw , DH S) 为代表的钉板外固定系统和 Gamm a 钉为代表 的髓内固定系统两大类[2, 3], 但两者均有无法克服的并发症。 目前认为, DH S 的并发症主要包括拉力螺旋钉退出、切割股 骨头穿入关节及钢板断裂等[4]; Gamm a 钉的并发症主要有 螺钉切割、股骨干在钉尾下方骨折等[5, 6]。同时由于上述两种 固定系统在股骨颈内均为单钉固定, 故均无法避免骨折端旋 转、螺钉在股骨头中切割并发症的发生。 其后股骨近端髓内 钉 (p rox im al fem o ral nail, PFN ) 出现, 与 Gamm a 钉相比, 其 在设计上增加了防旋螺钉, 具有平衡、防旋转、稳定的功 能[3], 成为股骨转子间骨折有效的手术方法。但PFN 系统中 防旋螺钉的安放有其明确的要求, 安放不当亦有产生其他并 发症的风险。笔者总结了2004 年1 月至2007 年12 月本科室 临床上收治的 5 例 PFN 内固定治疗股骨转子间骨折后并发 股骨头坏死的病例资料, 并加以分析如下。 1 资料与方法 1. 1 一般资料 患者 5 例, 男 4 例, 女 1 例; 年龄 38～ 76 岁, 平均 58 岁。均为股骨转子间骨折在外院接受PFN 内固定手 术治疗后逐渐出现髋部不适、疼痛、跛行等症状来我院就诊, X 线片提示 5 例患髋均出现股骨头坏死、变形、塌陷。 其中 4 例患者 PFN 系统中的防旋螺钉均已从坏死的股骨头上方穿 出进入髋关节。5 例患者从接受内固定手术至确诊为股骨头 坏死时间为 13～ 29 个月, 平均 19 个月。 1. 2 治疗方法 5 例均实施了内固定取出术, 术后常规抗 炎、止血、止痛、对症处理, 减少负重, 并配合中医中药治疗。
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Jou rna l of P ractica l O rthop aed ics V o l. 15, N o. 4, A p r. 2009
临床经验
文章编号: 1008- 5572 (2009) 04- 0276- 02
股骨转子间骨折 PFN 内固定后股骨头坏死的临床分析
徐铮宇, 王韬, 陆男吉, 袁霆
(上海交通大学附属第六人民医院骨科, 上海 200233)
摘要: 目的 探讨股骨近端髓内钉 (p rox im al fem o ral nail, PFN ) 内固定治疗股骨转子间骨折时, 防旋螺钉安放的 位置与股骨头坏死发生的关系。方法 总结分析自2004 年1 月至2007 年12 月本科收治的5 例股骨转子间骨折经PFN 内固定治疗后并发股骨头坏死病例的临床资料。结果 5 例患者PFN 系统中防旋螺钉的安放位置均不当。结论 股 骨转子间骨折 PFN 内固定系统中, 防旋螺钉安放的位置有明确的要求, 安放不当有并发股骨头坏死的风险。
2 结 果 5 例患者行内固定取出术后患髋疼痛、跛行症状均获得
了 明显改善, 其中 1 例患者半年后由于症状再度加重, 接受 了人工髋关节置换手术。 3 讨 论 3. 1 PFN 系统中防旋螺钉应用的意义 以DH S 为代表的 钉板髓外固定系统和以 Gamm a 钉为代表的髓内固定系统一 直以来是股骨转子间和转子下骨折的主要手术内固定系统, 其争议较大。 从生物力学的观点来看, 髓内固定பைடு நூலகம்髓外固定 更稳定。这主要是因为髓内固定力臂内移缩短以及拉力螺钉 具有加压骨折端、促进骨折愈合的作用[7]。 但上述两种固定 系统由于在股骨颈内均为单钉固定, 故均无法避免骨折端旋 转、螺钉在股骨头中切割的并发症的发生。 为预防旋转并发 症的发生, 1996 年AO A S IF 在 Gamm a 钉的基础上设计出 PFN。 它不但继承了 Gamm a 钉力臂短、弯矩小、滑动加压的 优点, 同时还增加了防旋螺钉, 使股骨颈内双钉平形承载, 不 仅加强了骨折端的防旋、抗拉及抗压能力, 对防止骨折端间 持续旋转不稳定切实有效, 同时拉力螺钉与防旋螺钉在股骨 颈内平行安放, 符合多钉固定和滑动加压原理[8, 9]。 3. 2 股骨头坏死的原因分析 股骨转子间骨折由于股骨头 的血运未被破坏, 骨折本身的愈合能力又强, 故一般不会发 生股骨头坏死的并发症。而本研究中的5 例患者均在内固定 术后不同时间内发生了股骨头的坏死、塌陷。分析原因, 5 例 患者的内固定手术中, PFN 系统中防旋螺钉的安放位置均出 现了偏差。在X 线片上可见5 例患者防旋螺钉的选用长度均 与PFN 股骨颈内的拉力螺钉长度相仿, 造成防旋螺钉尖端所 在水平线明显高于拉力螺钉尖端所在的水平线, 甚至防旋螺 钉的尖端位于拉力螺钉尖端的正上方。这就造成了患者负重